نکاتي درباره تغذيه نوزادان بدحال در بخشهاي مراقبت ويژه
دكتر مليحه كديور-دانشيار گروه كودكان
دانشگاه علوم پزشكي تهران - بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان - مركز طبي كودكان
در طي سالهاي اخير درطب نوزادان تأكيد بيشتري بر افزايش مواد مغذي دريافتي در نوزادان بسياركم وزن و نيز شروع زودتر و استفاده گسترده تر از تغذيه وريدي به دلیل اثر آن بر سلامت آينده ميگردد. به دليل عدم تكامل دستگاه گوارش در اين دسته از نوزادان تغذيه وريدي امكان دستيابي به ميزان مناسب اسيدهاي آمينه و مواد ديگر مكمل غذايي چون املاح، ويتامينها و چربي ها را كه نقش مهمي در رشد و تكامل و نيز ايمني نوزاد ايفا مي‌كنند را فراهم مي نمايد. برنامه ريزي دقيق و استفاده مناسب از عناصر مختلف تغذيه وريدي همراه با پايش پيوسته نوزاد اين موقعيت را خصوصاً از طريق كاتترهاي ويژه داخل وريدي فراهم نمايد. در اين شرايط تغذيه نوزاد همراه تغذيه وريدي توصيه مي‌شود. تغذيه وريدي در اين حال امكان افزايش آهسته تغذيه نوزاد را جهت تحمل بهتر سيستم گوارش فراهم مي‌كند. درگذشته بسياري بر شروع دير هنگام تغذيه نوزادان بسيار كم وزن و نيز نوزادان بدحال به علت افزايش احتمال خطر آنتروكوليت نكروزان (NEC) تأكيد داشتند. درحال حاضر نه تنها تأثير آن بر اين مسئله ثابت نشده بلكه مشخص گرديده كه عدم تغذيه عوارض بسياري را نيز در پي دارد. شروع زودرس تغذيه در روزهاي اول زندگي باعث تحريك تكامل روده، ازجمله آزاد سازي هورمونهاي روده‌اي و بهبود حركات روده اي مي‌شود. اين اثرات تنها با شير مادر ثابت شده است. لذا حمايت از مادر و تشويق به شيردهي كه از دوران بارداري شروع شده بايد درطي روزهاي خطير پس از زايمان و تولد نوزاد بسيار كم وزن و يا بدحال مورد حمايت قرارگيرد و ضمن بهره‌گيري از دستگاههاي پمپ شير دوش به اين موقعيت از ابتدا توجه دقيق شود. در تغذيه زودرس چنين نوزاداني با تأمين تعادل مثبت انرژي اثراتي چون زمان كوتاه تر تغذيه وريدي، دستيابي سريعتر به تغذيه كامل از طريق دستگاه گوارش، روزهاي كمتر تحت تهويه مكانيكي، روزهاي كمتر جهت رسيدن به وزن هنگام تولد و در نهايت ميزان كمتر از دست دادن درصد كلي وزن مشخص گرديده است. بعلاوه در نوزادان بدحال حتي تحت تهويه مكانيكي و با مشكلات قلبي - تنفسي تغذيه با حجم بسيار كم و ثابت به نام تغذيه حداقل روده‌اي و يا تغذيه هيپوكالريك و يا تروفيك همراه با كاهش احتمال نارسايي كبد، حركات روده اي مناسب تر، ميزان كمتر سطح بيلي روبين، تكامل دستگاه گوارش و تحمل كامل تغذيه در زمان سريعتر بوده است. بعلاوه در اين نوزادان سطح جذب بهتراملاح و كاهش ميزان عفونت بدون افزايش احتمال آنتروكوليت نكروزان مشخص گرديده است.استفاده از وسايل كمكي در جهت القاء مكيدن نوزاد در طي گاواژ شير در اين روند كمك كننده است. در اين حال تماس پوستي والدين و خصوصاً مادر با نوزاد و استفاده از روش كانگرو در تثبيت وضعيت نوزاد و تحمل تغذيه حتي در نوزاد بسيار نارس و يا تحت تهويه مكانيكي بسيار مفيد مي‌باشد.
امروزه در طب نوين نوزادان به تغذيه نوزادان نارس و بسيار كم وزن و يا نوزادان بدحال در بخش هاي مراقبت ويژه اهميت زيادي داده مي شود كه در اين راه از روشهاي مختلف چون تغذيه وريدي، تغذيه زودرس و يا تغذيه هيپوكالريك از طريق گاواژ با استفاده از شير مادر ، گامهاي موثري در بهبود سرنوشت نهايي اين گونه بيماران داده شده است.
تأثير اين روش ها خصوصاً تغذيه زودرس و تروفيك با استفاده از شير مادر و بهره گيري از دستگاه پمپ شير در بررسي يكساله بر روي پنجاه و سه نوزاد تحت تهويه مكانيكي مشخص گرديده كه مورد بحث قرار مي گيرد.
Feeding issues in sick newborn infants in neonatal intensive care units
Maliheh Kadivar MD. Associate Professor of Tehran University of Medical Sciences. Neonatal Intensive Care Unit. Children’s Medical Center
Over the past severall years there has been increasing interest in the central role of nutrition in growth and development especially in neonatal period. Neonatologists recognize the importance of providing optimal nutrition to sick preterm infants but differ in their choice of method to best meet this difficult objective.
Many critically ill infants usually do not receive enteral feeding during acute phases of their illness. Parenteral nutrition provides a secure source of nutrition, independent of gut function, but is associated with several complications. Prolonged parenteral nutrition and enteral starvation has a deleterious effect on gut growth and development. Trophic feeding, minimal enteral feeding, gut priming, early hypocaloric feedingis used to try and overcome this problem. The practice involves feeding small volumes of milk that are nutritionally insignificant but are thought to be of benefit to the developing gut. The initiation of minimal enteral feeding as an adjuvant to parentral nutrion can improve subsequent feeding tolerance in sick infants especially very low birth weight infants.
Breastmilk is invaluable for premature and sick babies. Recognition of the unique qualities of breastmilk has led to increasing encouragement to women to express breastmilk for their babies, if they are unable to feed directly from the breast by using electric breast pumps. Early nutrition to maintain positive energy balance in sick and preterm neonates is beneficial and accompanied by fewer days of parentral nutrition, fewer days of mechanical ventilation, fewer days of regain birth weight, fewer days of to reach full enteral feeding, and had a lower percentage of maximal weight loss without increase risks of necrotizing enterocolitis. In addition, kangaroo care with nasogastric tube feeding will enhance feeding tolerance in sick preterm infants during early weeks of life.
In conclusion, today many neonatologists are realizing that current neonatal feeding practices especially for sick preterm infants are insufficient to produce reasonable rates of growth, and earlier and reasonable quantities of both parenteral and enteral feeding should be provided to these infants with caution.
