تغذيه در كودكان مبتلا به بيماري قلبي مادرزادي
دكترعبدالرسول نيكيار : استاد دانشگاه علوم پزشكي اصفهان – فوق تخصص قلب كودكان
زهرانيك يار – دانشجوي پزشكي دانشگاه علوم پزشكي اصفهان
مهمترين وظيفه پزشك متخصص كودكان در برخورد با شير خوار يا كودك مبتلا به بيماري قلبي مادر زادي ،توجه به تغذيه و مشكلات مربوط به آن است . بيان اصطلاح " درمان تغذيه اي " در اين شير خواران ،اهميت موضوع را دو چندان مي نمايد.
رابطه مشخصي بين بيماري قلبي مادرزادي ، سوء تغذيه وتاخير رشد وجود دارد . شير خواران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ، هيپرتانسيون عروق ريه و بيماري سيانوتيك و انسدادي قلب اغلب دچار كمبود رشد هستند . عوامل موثر در اختلال رشد و سوء تغذيه مبتلايان به بيماري مادرزادي عبارتنداز : عوامل پره ناتال و ژنييك ، عواملي مثل هيپوكسي و هموديناميك و نيز اختلال عوامل موثر در رابطه با دريافت ،مصرف و جذب مواد غذايي و نيازهاي متابوليك .
شيوع رشد كم داخل رحمي در شير خواران مبتلا به بيماري قلبي بيشتر است .شير خواران مبتلا به بيماري قلبي كه دچار ديسپنه ،تاكيكاردي و خستگي همراه با هيپوكسي مزمن هستند، علي رغم دريافت كمتر مواد غذايي دچار اختلال مصرف انرژي و پروتئين نيز بوده و جذب روده اي مختل هم دارند .ناتواني در هماهنگ نمودن مكيدن ،بلعيدن و تنفس ،مكيدن را در اين شير خواران غيرموثر ودشوار مي سازد . تخليه معده اغلب تأخير داشته و نيز كاهش گنجايش معده حاصل از فشار در اثر بزرگي كبد يا آسيب منجر به احساس سيري زودرس مي گردد. متابوليسم بازال در اين شير خواران بعلت افزايش كار قلب و تنفس زياد است .سو ء جذب مواد غذايي بخصو ص چربي و پروتئين نيز از عوامل موثر در سوء تغذيه مبتلايان به بيماري قلبي مي باشد . در مبتلايان به بيماري قلبي سيانوتيك ،استعداد ابتلاء به كمبود آهن زياداست ،گرچه ممكن است پلي سيتمي موجود مانع تشخيص گردد .
اهداف تغذيه اي دركودكان مبتلا به بيماري قلبي مادرزادي شامل تكميل ذخاير بدن و كمبودها ي نسجي ، اصلاح هوموستاز متابوليك ورسيدن به رشد فيزيكي مطلوب است . بطور كلي ، احتياجات كالري و پروتئين براي رشد مناسب شيرخواران مبتلا به بيماري قلبي مادر زادي از مقادير توصيه شده معمول بيشتر است . شير خواران مبتلا به بيماري قلبي مادرزادي شديد براي تأمين رشد (بخصوص وقتي اختلال رشد با درمان در حال بهبود است ) نياز به تامين كالري و پروتئين كافي دارند ، اين مقدار 120 تا 160 كيلو كالري براي هر كيلو وزن بدن مي باشد .
شير مادر حاوي حدود 20 كيلو كالري در هر اونس است و گرچه مزاياي تغذيه اي و ايمونولوژيك آن بر هيچكس پوشيده نيست ،قادر به تامين نيازكالريك و پروتئيني شير خواري كه نياز متابوليك بالا دارد نميباشد . مصرف متناوب شير پر كالري در مواردي خاص لازم ميگردد .
مايعات مورد نياز شير خواران و كودكان مبتلا به بيماري قلبي بر اساس نوع بيماري ،مصرف ديورتيك ،تحمل مايعات ،نارسايي احتقاني قلب و هيپرتانسيون ريوي مشخص ميگردد . اين كودكان 15-10 درصد بيشتر از معمول آب از دست مي دهند كه بعلت مصرف ديورتيك ، تاكي پنه ،استفراغ ، اسهال يا ساير اختلالات متابوليك است . مصرف سديم و تعادل آن اهميت داشته ،چون از طرفي مصرف زياد آن ممكن است منجر به بروزيا تشديد نارسايي قلب گرديده ،و از طرف ديگر دريافت روزانه كمتر از 2 ميلي اكي والان به ازاي هر كيلو وزن ممكن است هيپوناترمي و اختلال رشد را باعث شود . توجه به اين موضوع درانتخاب نوع شير و غذاهاي آماده ضرورت دارد .
پتاسيم ،ويتامين ها و آهن نيز در تغذيه شير خواران مبتلا اهميت خاص دارند .شير خواراني كه ديورتيك هايي مثل فوروسمايد مصرف مي نمايند، پتاسيم بيشتري از دست مي دهند ، لذا تعديل در تجويز ديورتيك و نيز تجويز ديورتيك هاي نگهدارنده پتاسيم مثل اسپيرونولاكتون يا اضافه كردن مكمل هاي پتاسيم دار براي حفظ تعادل پتاسيم لازم است .
در شير خواراني كه محدوديت مصرف مايعات دارند ،ويتامين ها و مينرالها بقدر كافي به بدن نمي رسد . به اين شير خواران بايد مولتي ويتامين اضافي روزانه تجويز نمود . افزايش شيوع كمبود آهن در شير خواران سيانوتيك و نيز احتمال بروز عوارض آن ايجاب مي نمايد كه آهن يا شير غني شده با آهن را از اوايل عمر تجويز نمود .
درمواردي كه شير خوار مبتلا به بيماري قلبي دچار سوء تغذيه شديد است ممكن است تغذيه از طريق لوله معده ( تغذيه مداوم 12 يا 24 ساعته ) و يا حتي تغذيه وريدي لازم شود . در چنين مواردي اغلب شيرهاي پركالري ( 30 كيلو كالري درهر اونس باتغليظ شير يا افزودن مكمل ) مصرف مي شود . توجه به مقدار سديم شير ونيز سديم دريافتي شيرخوار اهميت دارد .
NUTRITIONAL MANAGEMENT FOR CHILDREN WITH CONGENITAL
HEATR DISEASE
Rasoul Nikyar, MD.*, Zahra Nikyar, MS.
The relationship between congenital heart disease (CHD) ,malnutrition and growth retardation is well documented .Patients with congestive heart failure (CHD) , pulmonary hypertension and cyanotic and obstructive heart diseases often exhibit significant growth failure .The factors contributing to growth impairment and malnutrition in infants and children with CHD include: prenatal and genetic
factors , hypoxia ,and hemodynamic , factors and those relating to nutritional intake ,metabolic requirement and nutrient absorption.
Nutritional intake ,energy expenditure ,and intestinal absorption play significant roles in the growth failure in the child with CHD ,Children with CHD demonstrate compromised energy and protein intake ,leading to a diminished growth rate .Decreased nutrional intake is often related to dyspnea , tachypnea ,and fatigue associated with chronic hypoxia .Unable to coordinate sucking ,swallowing ,and breathing , sucking from a bottle becomes inefficient and laborious for these infants .
The goals of nutritional management for children with CHD include the repletion of body stores and tissue deficits ,the restoration of metabolic homeostasis ,and the promotion of optimal physical growth .The calorie and protein requirements for appropriate growth of infants with CHD are generally increased over the levels of the recommended dietary allowances .
Fluids requirements of infants with CHD are greater and fluid losses are 10% to 15% greater than the normal child . Sodium intake and balance are particulary important in the child with CHD because excessive dietary intake may promote or worsen already existing CHD .Other nutrients of particular concern in the nutritional management of CHD include potassium ,vitamins ,and iron .Given the increased prevalence of iron deficiency in infants with cyanotic CHD ,iron –fortified formula should be started at birth and certainly no later than 4 months of age .
Breasts milk contains about 20 kcal per ounce ,and ,although it can provide nutritional and immunologic advantages over infant formula ,it generally does not provide adequate caloric and protein for the infant with elevated metabolic needs Breastfeeding may be alternated with high –caloric – density formula intake to ensurea total caloric intake of between 120to 140 kcal/kg daily.
Despite the use of calori cally dense formulas ,some infants with CHD may not demonstrate adequate catch –up growth as a result of extreme tachypnea and elevation in metabolic rate experienced with oral feeding . Nutritional support can be enhanced with continuous nasogastric feeding .
