ایتا دانشگاه     آی گپ دانشگاه     روبیکا دانشگاه
مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی دکتر شيخ

بدون مجموعه

بدون مجموعه
بازدید: 4283
امتیاز:
( 0 Rating )

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال

 

 

HD با تظاهر FTT و انتروكوليت 

تهيه : دكتر صادق صادقي پوررودسري جراح اطفال

Medical history:

بيمار يك كودك پسر 7ساله است كه با شكايت اسهال مراجعه كرده است .اسهال وي از2هفته قبل شروع شده ، همراه با دل پيچه و پريوديك بوده است . وي همزمان از استفراغ ، تب و بي اشتهايي . ضعف شديد هم شاكي بوده و در سابقه بيمار constipation قابل ذكر است .

Hospital course:

در معاينه ، كودك وزني معادل kg13 ( زير صدك 5% ) داشت و نسبت به سن خود كمبود وزن زيادي داشت .

در نگاه يك كودك لاغر ، لتارژيك ، pale و دچار FTT به نظر مي رسد . در معاينه شكم ديستانسيون منتشر متوسط ، در لمس نرم وتندرنس در لمس عمقي وجود داشت . توده اي در لمس مشاهده نشد .

با گذاشتن NGT ترشحات صفراوي خارج نشد و پس ازTR دفوع انفجاري اسهالي مختصري خارج گرديد.

Lab:

widal 

O antigen H Antigen

S.Typhi Negative Negative

S.Para.Typhi A Negative Negative

S.Para.Typhi B Negative Negative

BS=104

Na =b 128

K= 2/4

P = 2/6

Morphology

Anisocytosis +

Target +

Tear drop cell +

serology :

CRP ++

wright negative

CBC 

WBC= 12/1 Eos = 1

RBC = 4/81 ESR =40

HGB = 12/6

HCT = 35/7

MCV = 74/2

Neut = 64

Lymph = 36

B/C No growth bacteria

S/E Form loose

color yellow

WBC Many

RBC 1-2

Parasite no seen

U/A WBC= 2-3

Manage:

بيمار با تشخيص اوليه ديسانتري باكتريال تحت درمان قرار گرفت ، ولي ديستانسيون و تندرنس شكمي همچنان باقي بود لذا يك XR ساده شكم و سونوگرافي درخواست شد. در گرافي ساده شكم : ((علايم انسداد روده باريك مشاهده شد )) گزارش سونوگرافي به شرح ذيل است :

((كبد داراي ابعاد و اكوي پارانشيمال طبيعي است.توده فضاگير در پارانشيم آن مشاهده نشد . كيسه صفرا داراي حجم و ضخامت جداري نرمال مي باشد .اتساع ياسنگ در مجاري صفراوي داخل كبدي مشاهده نشد .كليه ها دو طرف داراي ابعاد و اكوي پارانشيمال طبيعي است . تصوير توده فضاگير اتساع يا سنگ و يا ميكروليتازيس در سيستم پيلوكاليسيل و حالب دو طرف رويت نگرديد . مثانه داراي حجم و ضخامت طبيعي و حدود صاف است .طحال و پانكراس داراي ابعاد و اكوی پارانشيمال طبيعي است .مايع آزاد ، توده فضاگير و لنف آدنوپاتي آئورت رؤيت نگرديد.كولون شديدا متسع احتمالا با نماي هيرشپرونگ ultra shout مشاهده شد . ضخامت جداري لوپهاي روده اي به طور ژنرانيزه مختصرا افزايش يافته است ، و پريستاتيسم آنها كاملا تشديد شده است .يافته هاي فوق مويد گاستروانتريت مي باشد .انماي بدون آمادگي بعداز بهبودي گاستروانتريت ضروري است .))

 

به اين ترتيب با شك به HD با يك پزشك جراح مشورت شد و بيمار براي بررسيهاي تشخيصي كامل تر باريم انما شد .

((علايم هيرشپرونگ به طول cm 10 مشاهده گرديد .)) در راديوگرافي شكم كه روز بعد انما به علت ديستانسيون شكمي صورت گرفت :(( ماده حاجب پس از 24 ساعت دفع شده بود . )) به اين ترتيب بيمار با تشخيص اوليه H.D پس از wash out كولون با N/S تحت عمل جراحي ميني لاپاراتومي با برش مايل LLQ قرار گرفت و بيوپسي متعدد سروموسكولار از سيگموئيد و ركتوسيگموئيد برداشته شد كه FS نشان دهنده وجود گانگليون سل در اين ناحيه بود ، به دليل ديلاتاسيون كولون و طول كشيدگي بيماري ، براي بيمار كولستومي سيگموئيد در اين ناحيه انجام شد و تغيير وضعيت بيمار به پوزيشن ليتوتومي پوستريور، ميكوتومي انجام شد كه پاسخ FS بيان كننده وجود گانگليون سل در قسمت پروگزيمال و عدم وجود گانگليون سل در قسمت ديستال ركتوم short seg بوده است. بررسي نمونه هاي رنگ آميزي شده دايمي نيز نظراوليه FS را تاييد نمود .

در روزهاي بعد از عمل دفع طبيعي از محل كولستومي برقرار بود.اشتهاي بيمار افزايش يافته بود.ديستانسيون شكم به كلي برطرف شد.

نتيجه گيري :

بيماري هيرشپرونگ ، تظاهرات باليني متفاوتي دارد .در يك طيف در نوزادان در روز اول تولد ، با عدم دفع مكونيوم و ديستانسيون شكم تظاهر ميكند كه با تحريك ركتال دفع مكونيوم انفجاري خواهد داشت .ولي در اشكال خفيف تر ، يا غفلت در تشخيص و درمان ، ممكن است بيمار يبوست شديد ، انسداد روده يا آنتروكوليت و FTT مراجعه نمايد .

لذا در كليه بيمارانيكه با تابلو گاستروانتريت مراجعه می كنند و داراي مدفوع بدبو هستند و در سابقه خود يبوست داشته اند بايد به فكر انتروكوليت ناشي از HD باشيم و جهت تشخيص و درمان بيماري هيرشپرونگ اقدام لازم صورت گيرد.

 

  

بدون مجموعه
بازدید: 9021
امتیاز:
( 0 Rating )

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال

 
 

یک مورد آتاکسی تلانژکتازی :

دکتر عليرضا مدرسی -دانشيار اطفال -مرکز فوق تخصصی کودکان سرور (بيمارستان دکتر شيخ)

خلاصه :

آتاكسي تلانژكتازي (A-T)بيماري ارثي با ابتلا سيستمهاي مختلف است كه بصورت اتوزومال مغلوب منتقل ميشود و با تلانژكتازي در پوست و چشم بيمار ، آتاكسي مخچه اي شديد، درجاتي از كمبود ايمني و استعداد ابتلا به عفونتهاي ريوي و بدخيمي هاي لنفورتيكولر و تومورهاي مغزي تظاهر ميكند .

علايم عصبي معمولا تصوير باليني ارجح بيماري را تشكيل مي دهد كه در زمان يادگيري راه رفتن توسط كودك بروز ميكند . اين بيماري اغلب موجب معلوليت شديد شده بطوريكه بيمار هميشه و بطور كامل جهت تغذيه و مراقبت متكي به ديگران خواهد بود .

در اين گزارش يك مورد اين بيماري از بخش اطفال بيمارستان امام رضا (ع) معرفي ميگردد، كه علاوه بر تظاهرات كامل عصبي ، پوستي وچشمي وعفوني با ابتلا كامل به لوسمي لنفوبلاستيك حاد همراه بوده است .

كلمات كليدي:آتاكسي ، تلانژكتازي ، لوسمي لنفوبلاستيك حاد ، عفونت مكرر

مقدمه :

آتاكسي تلانژكتازي بيماري ارثي است كه شايعترين علت آتاكسي مزمن در كودكان بوده و اولين بار در سال 1941 شرح داده شده است و به اسامي ديگري از جمله Louis- Bar Syndrome نيز شناخته مي شود .

ژن بيماري بر روي كروموزوم Iiq22.3-q23.1قرار داشته و بصورت اتوزومال مغلوب منتقل می شود .

شيوع بيماري 1-2 درصد هزار ذكر شده است . از مشخصات مهم اين بيماري كه جنبه تشخيصي نيز دارد وجود تظاهرات پوستي بصورت اتساع عروقي ( telangiectasia ) و نيز بروز آتاكسي در ابتداي تظاهرات عصبي مي باشد كه در نهايت منجر به زمين گير شدن بيمار مي گردد . علايم عمده ديگر بيماري اختلال حركت چشمها بصورت ocular apraxia ، اختلال ايمني كه منجر به عفونتهاي مكرر شده و در نهايت شانس 50-100 برابر ابتلا به تومورهاي لنفورتيكولر ( لوسمي و لنفوم ) و تومورهاي مغزي مي باشد .

در اين گزارش يك مورد از اين بيماري با تظاهرات كامل عصبي ، چشمي ، عفوني و پوستي همراه با ابتلا به لوسمي لنفوبلاستيك حاد از بخش اطفال بيمارستان امام رضا (ع) معرفي مي گردد .

معرفي بيمار :

بيمار پسري 13ساله اهل رادكان از توابع بيرجند است كه به علت رنگ پريدگي و ورم اندامها در بخش اطفال بيمارستان امام رضا (ع)بستري گرديد.والدين شروع علايم بيماري را از حدود يك ماه قبل از بستري بصورت تب بالا ، علايم سرماخوردگي مقاوم به درمان ، رنگ پريدگي و ضعف پيشرونده ذكر مي كردند بطوريكه بيمار تا سن 4-5 سالگي خوب بوده و بعد از آن به تدريج بدنبال ابتلا مكرر به بيماريهاي تنفسي فوقاني و تحتاني مجبور به مراجعه به پزشكان مختلف شده است ، همواره تب هاي بالا داشته و به تدريج والدين متوجه تغيير وضعيت حركتي بيمار شده اند بطوريكه دچار لرزش اندامها و عدم توانايي در راه رفتن درست بوده و اين تغييرات آنقدر پيشرونده بوده كه پس از گذشت دو سال منجر به زمين گير شدن بيمار شده است .

پس از يك سال از شروع علايم فوق حركات غير عادي چشمها بصورت پرش غير عادي و غير قابل كنترل شروع شده و بعد از مدت زمان كوتاهي ضايعات عروقي ابتدا روي چشم ها ، سپس روي پل بيني و بعد روي گونه ها و سپس ساير نقاط بدن بوجود آمده است . والدين نسبت فاميلي نزديك بصورت بصورت پسر عمه و دختر دايي داشته و داراي 7 فرزند مي باشند كه بيمار فرزند ششم خانواده بوده و علاوه بر او يك خواهر كوچكتر هم اكنون به بيماري مشابه مبتلا مي باشد و يك فرزند به علت عفونتهاي مكرر تنفسي در سن 8-7 ماهگي فوت نموده است .

درسابقه فاميلي عموي بزرگ بيمار 5 فرزندش در سنين 8-7 ماهگي بعلت عفونتهاي مكرر تنفسي و دو فرزندش در سنين 18-14 سالگي با تابلو مشابه و ابتلا به سرطان خون فوت نموده اند . عموي ديگر بيمار كه با دختر خاله اش ازدواج كرده هم اكنون صاحب 4 فرزند مي باشد كه دو نفر از آنها هم اكنون به اين بيماري مبتلا هستند . خاله بيمار كه با پسرعمويش ازدواج كرده دو فرزند داشته كه در6و8 ماهگي به علت عفونتهاي تنفسي فوت كرده اند .

بيمار در معاينه پسري 13ساله كاملا زمين گير كه از نظر هوشي عقب افتاده مي باشد ، حركات پرشي دراندامها بصورت آتاكسي مشاهده مي شود. پوست وي حالتي شبيه به اسكلرودرمي (كاهش الاستيسيته)داشته و تلانژكتازي پراكنده روي پوست بيني ، لاله گوش وقسمت فوقاني تنه مشهود دارد . غدد لنفاوي گردن بزرگتر از طبيعي لمس می شوند .در معاينه ريه ها رالهاي مرطوب منتشر در هر دو ريه بدون ويزينگ به گوش مي رسد .سمع قلب نرمال ، كبد و طحال هر كدام حدود 3 سانتي متر زير لبه دنده لمس مي شوند . در اندامها علاوه بر لاغري مفرط ، تغيير شكل واضح اندام تحتاني همراه با آتاكسي و حركات پرشي در آنها مشهود است و رفلكسهاي تاندوني تشديد يافته اند .

آزمايشات به عمل آمده به شرح زير است : CBC= 31200 با 1% نوتروفيل و 75% بلاست ،

RBC =2000000، تعداد پلاكت = 7000 ميلي متر مكعب ، هموگلوبين = 2/6 گرم در صد MCV = 110فمتوليتر ، MCH= 24 پيكوگرم ، MCHC = 4/23 ، CRP =2 مثبت ، آزمايش كامل ادرار نرمال ، كشت خون و ادرار منفي ، IGA = 130 (نرمال 70- 312) IgG = 640(نرمال 639-1349) ، IgM = 85

( نرمال 56-352 ) ، CEA =1/3 ، آلفا فيتوپروتئين = 340 ( نرمال 30نانوگرم / ميلي ليتر ) .

در راديوگرافي قفسه سينه انفيلتراسيون منتشر و مختصري كاهش دانسيته استخواني ، و در CT Scan مغز كاهش دانسيته در ناحيه مخچه مشهود بود .

با توجه به يافته هاي بيمار از نظر لوسمي مورد آسپيراسيون مغز استخوان قرار گرفت و با مشاهده لنفوبلاست فراوان تخشيص لوسمي از نوع(L2) ALLتاييد شده و بيمار تحت شيمي درماني مناسب قرار گرفت و جهت درمان عفونت سينوسي ريوي بيمار آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف مناسب برقرار گرديد . ليكن به علت ضعف و كاشكسي شديد بيمار و وجود علايم خطر متعدد چند روز پس از شروع درمان بيمار فوت نمود .

بحث :

آتاكسي تلانژكتازي (A-T) مجموعه اي از اختلالات سيستم هاي مختلف بدن است كه با تظاهرات مختلفي از جمله تلانژكتازي چشمي ، پوستي ، نئو پلاسم ، اختلال عمل سيستم ايمني و عفونتهاي مكرر سينوسي ريوي و برخي اختلالات آندوكرين همراه بوده و نيز شايعترين علت آتاكسي همراه با دژنرسانس عصبي به شمار ميرود.

آتاكسي معمولا اولين تظاهر عصبي اين بيماران است كه در حوالي 2 سالگي به تدريج پديدار شده و پيشرفت كرده بطوريكه تا حوالي بلوغ به ناتواني و معلوليت كامل منجر مي شود (1) . اين عارضه به علت موتاسيون ژني ايجاد ميشود كه بنام ATM( AT, mutated ) ناميده شده و بوسيله positional cloning مشخص ميگردد (4) . موتاسيون حاصله موجب كاهش پروتئيني كه براي محافظت از آسيب DNA لازم است ميشود(3) . نقش ATM در فونكسيون هسته استعداد اين بيماران را به كانسر و كمبود ايمني نيز توجيه مينمايد، ولي دژنرسانس عصبي اين بيماران را كه معمولا اولين تظاهرات كلينيكي بيماري بوده و سبب معلوليت پيشرونده ميگردد توجيه نمي كند (3). عده اي ديگر از محققين افزايش استعداد به عفونت هاي مكرر و كانسر را در اين بيماران به علت عدم توازن در توليد گونه هاي حساس به اكسيژن (ROS)Reactive Oxygen Species در سلولهاي T cell اين بيماران مي دانند بطوريكه در بررسي هاي انجام شده مقادير آنتي اكسيدانت هايي مثل رتينول و آلفا توكوفرول و نيز ظريفت آنتي اكسيداتيو در بيماران A-T حساسيت زيادي نسبت به اشعه يونيزه نيز دارند بطوريكه اختلال كروموزومي موجود در اين بيماري خطر ايجاد نئوپلاسم را متعاقب قرار گرفتن در معرض اشعه يونيزه افزايش مي دهد (6).گفته شده است كه تماس با اشعه يونيزه بطور طبيعي موجب فعال شدن فاكتور هسته اي ( NF kappaB) ميشود در صورتيكه اين جواب در سلولهايي كه از بيماران مبتلا به آتاكسي تلانژكتازي تهيه شده معيوب است (7) . سلولهايي كه از بيماران مبتلا به اين بيماري گرفته شده نقص آشكاري را در دو انتهاي كروموزوم به شكل ارتباط انتها به انتها (end to end associations ) نشان داده اند (8) . اين اختلال كروموزومي شيوع دژنراسيون سلولهاي عصبي به خصوص سلولهاي پوركنژ مخچه را نيز در اين بيماران افزايش مي دهد(2، 9). آتاكسي تلانژكتازي عارضهاي عصبي است كه اغلب با كمبود ايمونوگلوبولين هاي A,E بطور منفرد يا توام ( در 50-70% بيماران ) و درجاتي از كمبود سلولهاي B,T همراه است (1و10) . آقاي مك دونالد موردي غير معمول از گاموپاتي منوكلونال IgA تيپ kappa رادر يك دختر 2 ساله مبتلا به اين بيماري گزارش داده است بطوريكه تجزيه كمي ايمونوگلوبولين هاي اين بيمار افزايش شديد جزء IgA به مقدار 672 ميليگرم/ دسي ليتر ( نرمال14-123ميليگرم/ دسي ليتر) گزارش داده است ولي IgG و IgM نرمال بوده اند (10).

در بيش از 50% موارد ميزان ايمونوگلوبولين هاي IgA, IgG2, IgG4, IgE پايين است و عفونتهاي سينوسي ريوي به علت كاهش فعاليت سيستم ايمني ديده مي شود . بيماري آتاكسي تلانژكتازي اغلب با كاهش ايمني بخصوص ايمونوگلوبولين IgA همراه است بطوريكه وجود كمبود ايمني و فراژيليتي كروموزومي را جزو علايم بارز دو بيماري انساني يعني آتاكسي تلانژكتازي و سندرم Nijmegen ذكركرده اند (11).در بيمار ما ميزان IgA= 130 ميليگرم/ دسي ليتر و IgG= 640ميليگرم/ دسي ليتر گزارش گرديد كه هر دو در حد نرمال يود . مك دونالد درسال 1999 يك دختر 2 ساله مبتلا به اين بيماري به عنوان اولين موردي كه مقدار IgA در آن شديدا بالا (672ميليگرم/ دسي ليتر ، نرمال : 14- 123 ) بوده است گزارش نمود (10) و در نوامبر 1999 صديقي وجود هيپرگاما گلوبولينمي و گاموپاتي اليگومنوكلونال را در 90بيمار 2-29ساله گزارش نمود بطوريكه 38%بيماران هيپرگاماگلوبولينمي داشتند كه ارجح ترين آنها بالا بودن ايزوله IgM ( در 3/23 % موارد) و پس از بترتيب افزايش توام IgM و IgA در 8/8% موارد ، افزليش ايزوله IgA در 3/3% موارد، افزليش ايزوله IgG در2/2% موارد و افزايش توام IgA, IgM نيز در 1/1% موارد ديده شده است . 7 بيمار ( 1/8%) نيز اليگومنوكلونال گاموپاتي داشتند (12).شيوع ديسفاژي اروفارنژينال و آسپيراسيون نيز در بيماران مبتلا بهA-T بالا گزارش شده است بطوريكه از 51 بيمار آقاي لفتون 14 نفرشان (27%) سابقه ديسفاژي و آسپيراسيون داشته اند كه در 10نفر آنها آسپيراسيون خاموش ( بدون سرفه ) بوده است همچنين ميزان شيوع آسپيراسيون در بيماران بزرگتر بيش از كودكان بوده است بطوريكه متوسط سن بيماران با سابقه آسپيراسيون 3/16 سال در مقابل بيماران بدون اين سابقه 8/10 سال بوده است (13). در ايتاليا نيز از آتاكسي تلانژكتازي به عنوان يك بيماري اتوزومال رسسيو شديد نادر ولي نه غير شايع ياد شده است و بخاطر جدي بودن بيماري تلاش زيادي در جهت تشخيص قبل از تولد در اين كشور شده است و در آخرين گزارش Chessa نمونه اي از ويلوزيته جفتي از يك خانم 37 ساله باردار كه قبلا دو فرزند مبتلا به A-T و دو سقط تحريكي داشته است در هفته دهم حاملگي تهيه و موتاسيون پيدا شده در دو فرزند مبتلا را در جنين جستجو نمود (14) . حتي كالري متري افتراقي ِDifferential scanning calorimetry)) و فلئورسانس ميكروسكوپي كمي براي مشخص كردن ساختمان كروماتين در سلولهاي لنفوبلاستوئيد گرفته شده از بيمار مبتلا به آتاكسي تلانژكتازي و مقايسه آن با يك عضو سالم خانواده بكار گرفته شده است و يك عدم تراكم شديد كروماتين هسته در بيمار مبتلا به اين عارضه مشاهده شده است (15). اين بيماري شايعترين علت آتاكسي توام با دژنرسانس مغز مي باشد . شروع زودرس آتاكسي در 20-3 سالگي به عنوان يافته اي اوليه از بيماري محسوب شده و اين علايم آنقدر پيشرفت ميكند كه موجب زمين گير شدن بيمار در هنگام بلوغ ميگردد . از تظاهرات عمده ديگر بيماري تظاهرات چشمي بيماران غالبا بصورت نيستاگموس عرضي و occulomotor apraxia مي باشد كه يافته اي نسبتا شايع و كمك كننده است . تظاهرات پوستي عموما بعد از تظاهرات عصبي به فاصله1-2 سال و در حوالي 3-6 سالگي به شكل تلانژكتازي روي ملتحمه چشمي و سپس ريشه بيني ، گونه ها و لاله گوش و درنهايت روي اندامها در قسمتي كه در معرض نور قرار دارد توام با كاهش الاستيسيته ( شبيه به اسكلرودرمي ) ظاهر مي شوند .

در بيمار مورد بحث نيز علايم بيماري از سن 4-5 سالگي با عفونتهاي مكرر تنفسي شروع شده و به تدريج تغيير وضعيت حركتي بيمار شامل لرزش اندامها و عدم توانائي در درست راه رفتن حاصل شده است علايم عصبي و اختلال حركتي بطور پيشرونده ادامه داشته بطوريكه پس از 2 سال بيمار را زمين گير كرده است و پس از گذشت يك سال حركات پرشي چشم ها كه غير قابل كنترل بوده است اضافه شده و به تدريج ضايعات عروقي ابتدا در چشم ها و سپس روي پوست بيني و گونه ها و ساير نقاط بدن پديد آمده است . به علت نامشخصي در اين بيماري شانس ابتلا به تومورهاي لنفورتيكولر (لوسمي ، لنفوم و بيماری هوچكين ) و تومورهاي مغزي در حدود 50-100برابر افراد عادي مي باشد (1) . بيمار ما نيز در 13 سالگي با علايم تب ، رنگ پريدگي ، ضعف پيشرونده ، لنفادنوپاتي گردني ، هپا تواسپلنومگالي ، آنمي ، ترومبوسيتوپني ، لوكوسيتوز و وجود 70% بلاست در خون محيطي مراجعه نمود كه در بررسي مغز استخوان ابتلا به لوسمي لنفوبلاستيك حاد تاييد گرديد.

علت مرگ اين بيماران بطور عمده ابتلا به بيماريهاي عفوني و يا انتشار سرطان مي باشد (1).در بيمار ما همانگونه كه ملاحظه شد علت مرگ وجود عفونت و گسترش بيماري لوسمي يه همراه كاشكسي شديد بود .تفهيم چگونگي وضعيت ژنتيك بيمار براي والدين و روشن نمودن چگونگي بوجود آمدن كودك هموزيگوت براي جلوگيري از شيوع بيماري از اهميت زيادي برخوردار است در مطالعه اي در آمريكا 90% والدين ميدانستند كه با داشتن يك كودك مبتلا به A-T هر دوي آنها از نظر اين بيماري هتروزيگوت هستند و 84%آنها كودكان سالم خود را قبل از رسيدن به سن 18سالگي از نظر ناقل بودن اين بيماري بررسي كرده بودند (16).با ملاحظه سابقه فاميلي بيمار ما صفت اتوزومال مغلوب بيماري قابل توجيه مي باشد به اين جهت در مشاوره با والدين ضمن روشن نمودن چگونگي انتقال بيماري ، خطرات ازدواج فاميلي در خانواده ايشان گوشزد گرديد.

بدون مجموعه
بازدید: 5246
امتیاز:
( 0 Rating )

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال

 
گزارش سه مورد گلومرولونفريت كرسنتيك :

تهیه : دكتر ميترا ناصري- استاديار گروه اطفال – فوق تخصص كليه و مجاري ادرار

خلاصه:

گلومرولونفريت كرسنتيك پاسخ غير اختصاصي گلومرول در مقابل التهاب شديد است. مراحل پيشرفته بيماري منجر به ايجاد اسكار در گلومرول و از بين رفتن واحد نفروني مي شود. گلومرولونفريت كرسنتيك به صورت سه سندروم باليني مجزا تظاهر مي نمايد:

سندروم گلومرولونفريت با سير سريعا پيشرونده (RPGN) ، اختلال عملكرد كليه با سير كند و پيشرونده و اپيزودهاي ظاهرا برگشت پذير اختلال عملكرد كليه.

انسيدانس گلومرولونفريت 39 مورد در يك ميليون در طي سال است. 4/7% موارد گلومرولونفريت را گلومرولونفريت كرسنتيك تشكيل مي دهد

پروسه هاي بيماري زاي متعدد كه باعث التهاب شديد گلومرولي مي شوند مي توانند باعث شكل گيري كرسنت شوند. اين بيماري در زمينه سندروم گود پاسچر ، بيماري توليد آنتي بادي ضد غشاء پايه گلومرولي ، بيماري هاي كلاژن واسكولر، نفريت لوپوسي، HSP و كرايوگلوبولينمي، IgA نفروپاتي ، MPGN ، علل ايديوپاتيك و يا واسكوليت هاي ANCA مثبت مثل گرانولوماتوز وگنر و پلي آنژيت ميكروسكوپيك بروز مي نمايد.

تشخيص بر اساس يافته هاي موجود در بيوپسي كليه (ميكروسكوپ نوري و ايمونوفلورسنت) است.

گام اوليه در استراتژي درماني ، رد عفونت به عنوان عامل زمينه اي و سپس استفاده از پالز گلوكوكورتيكوئيد با دوز بالاست. ساير درمان ها شامل استفاده از پردنيزولون خوراكي ، سيكلوفسفاميد ، پلاسمافرزيس و .... مي باشد.

پيش آگهي بستگي به نوع ضايعات كرسنتيك ، عامل زمينه اي و سرعت شروع درمان دارد. در صورت عدم درمان ، بيماري همواره سير پيشرونده داشته و منجر به بروز (End stage renal disease) ESRD و يا مرگ در طي چند هفته تا چند ماه مي شود.

گزارش سه مورد فوق با توجه به شيوع كم گلومرولونفريت كرسنتيك و متغير بودن سير بيماري در سه بيمار مورد نظر مي باشد. مورد 3 عليرغم اختلال خفيف در عملكرد كليه در شروع و سه ماه اول پس از استقرار بيماري به صورت ديررس دچار نارسائي كليه با سير پيشرونده شده و در اثر عوارض نارسائي مزمن كليه فوت نمود. اما مورد2 عليرغم اختلال سريعا پيشرونده عملكرد كليه در شروع بيماري ، پاسخگوئي عالي به درمان داشته و به فاصله كمي پس از شروع درمان ، عملكرد كليوي نرمال را پيدا نمود.

كلمات كليدي: گلومرولونفريت كرسنتيك، RPGN، نارسائي حاد كليه، كودكان

مقدمه :

گلومرولونفريت كرسنتيك پاسخ غيراختصاصي گلومرول در مقابل التهاب شديد است. تغيير ساختماني اساسي، اشغال فضاي كپسول بومن توسط فيبرين ، سلولها و مواد ماتريكس بوده كه منجر به شكل گيري اسكار و از بين رفتن واحد نفروني مي شود (2،1). انسيدانس گلومرولونفريت 39 مورد در يك ميليون در طي سال است (8).

4/7% موارد گلومرولونفريت را گلومرولونفريت كرسنتيك تشكيل مي دهد (9). موارد بيماري در جنس مذكر با مورتاليتي بيشنر و افزايش انسيدانس نارسائي كليه همراه است (9).

گلومرولونفريت كرسنتيك مي تواند به صورت سه سندروم باليني مجزا تظاهر نمايد : (1)

سندروم گلومرولونفريت با سير سريعا پيشرونده (RPGN) ، اختلال عملكرد كليه با سير كند و پيشرونده و اپيزودهاي ظاهرا برگشت پذير اختلال عملكرد كليه .

در مورد اول ضايعات كرسنتيك اكثريت گلومرولها را درگير ساخته ، در اين بيماران كاهش سريع و پيشرونده عملكرد كليه منجر به افزايش سطح كراتينين در طي چند روز تا چند هفته مي شود . آزمايش كامل ادرار وجود

خون در ادرار (هماچوري) ، پروتئينوري، لكوسيتوري و سيلندر RBC را نشان مي دهد. كاهش حجم ادرار ، ادم ، افزايش فشار خون و هماچوري واضح از علائم باليني شايع است. ساير سمپتوم ها شامل ضعف، بي حالي، تب، درد و حساسيت در ناحيه فلانك مي باشد.

موارد ناشي از واسكوليت هاي سيستميك مي تواند با علائم ريوي (ديسترس تنفسي و هموپتيزي) ، گوارشي ، درگيري پوستي و يا سيستم عصبي مركزي همراه باشد.(3)

گرچه در موارد زيادي از گلومرولونفريت كرسنتيك ، مكانيسم هاي وابسته به آنتي بادي نقش ايفا مي كنند، اما بسيار محتمل است كه پروسه هاي مرتبط با T Cell ،به عنوان اجزاي مهم در شروع و پيشرفت به سمت پيدايش اسكار نقش داشته باشند.(1).

ازديدگاه آسيب شناسي ، بيماري 5 مرحله مختلف را طي مي نمايد(۱):

مرحله 1: تجمع سلولها در كاپيلرهاي گلومرولي

مرحله 2 : شكل گيري فيبرين در فضاي بومن

مرحله 3: تجمع سلولها در فضاي بومن و شكل گيري كرسنت سلولر

مرحله 4: تجمع مواد ماتريكس و جايگزيني آن به جاي سلولهاي گلومرولر داخلي آسيب ديده

مرحله 5: جايگزيني دائمي گلومرول توسط بافت اسكار

مراحل قبل از مرحله 4 بالقوه قابل برگشتند. دوره كامل التهاب گلومرولي از شروع تا شكل گيري بافت اسكار، تقريبا 30 روز به طول مي انجامد.

گزارش موارد:

مورد شماره 1:

پسر بچه 14 ساله با وزن kg 44، مراجعه به علت آنوري مطلق از 1 هفته قبل، ادرار قرمز قبل از بروز آنوري، ديزوي و درد شكم . سابقه عفونت تنفسي فوقاني را 10 روز قبل از مراجعه ذكر مي كرد.

در معاينه BP=100/50 ، ادم نداشت، درد و حساسيت در فلانك دو طرف و ناحيه سوپراپوبيك ، سوند ادراري جهت بيمار گذاشته شد كه مثانه خالي بود.

در بررسي هاي انجام شده :

BUN=177,Cr=13,Na=125,K=4.6,Ca=8.2,P=7.8,Alp=577

CBC نرمال ، اسمير خون محيطي : Tear/Drop و رولوفورميشن +1 ، سطح آلبومين سرم 3gr/dl ، تري گليسريد و كلسترول نرمال.

ماركرهاي هپاتيت HIV-Ab,C,B منفي.

ASO=400, C3=40(70-170), C4=50(15-55), ANA=Neg, Anti – GBM Ab = Neg

C-ANCA(Cytosolic Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody) ,

P-ANCA (Perinuclear Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibody) = Neg

24 ساعت پس از بستري، با تجويز لازكس ، بيمار 40cc دفع ادرار داشت كه در آزمايش U/A انجام شده:

ادرار قهوه اي و كدر ، خون+، پروتئين ++، گلوكز+، WBC=8-10، RBC=many ، Epithelial cell=3-4 و سيلندر هيالن + ، كشت ادرار منفي.

CXR نرمال، سونوگرافي كليه ابعاد كليه ها نرمال، افزايش اكوي پارانشيمال هر دو كليه و افزايش (Corticomedullary Differentiation) CMD ، آسيت فراوان در حفره شكم.

بيوپسي كليه : مجموعا 8 گلومرول با پروليفراسيون اكستراكاپيلري فيبروسلولر به صورت منتشر، با افرايش سلولهاي آماسي پلي مورفونوكلئر در كاپيلرهاي گلومرولي ، دبري كاريوركتيك و نكروز كانوني اسيدوفيل ، همراه با ادم واينفيلتراسيون PMN در نسج اينترسيس .

بدليل عدم دسترسي به ميكروسكوپ ايمونوفلورسنت ، بررسي ايمونوفلورسنت روي نمونه بافتي انجام نشد . چك مجدد Aso پس از دو هفته ، افزايش تيتر به ميزان دو برابر را نشان مي داد . (Aso=800 )

بيمار با تشخيص RPGN در زمينه نفريت استرپتوكوكي تحت درمان قرار گرفت . اقدامات انجام شده : بنزاتين پني سيلين 1200000 واحد ، متيل پردنيزولون وريدي 1 گرم روزانه براي شش دوز متناوب ، پس از آن پردنيزولون خوراكي 2mg/kg براي 4 هفته و سيكلوفسفاميد خوراكي 1/5mg/kg روزانه .

بدليل آنوري مطلق ، همودياليز سه بار در هفته انجام شد. 1 ماه پس از شروع درمان ، هيچگونه شواهدي از برگشت عملكرد كليه مشاهده نشد .بدليل بروز لكوپني و عفونت كاتتر در زمينه مصرف سيكلوفسفاميد ، سيكلوفسفاميد و پس از آن پردنيزولون به صورت تدريجي قطع شد . بيمار در حال حاضر دياليز مي شود .

مورد شماره 2:

پسر بچه هفت ساله با وزن kg 28، افغاني الاصل ، ساكن ايران ، مراجعه به علت ورم منتشرو ادرار قرمز، در سابقه بيمار عفونت تنفسي فوقاني وجود نداشته، درد شكم همراه با بي اشتهايي را از 2 هفته قبل و بدنبال آن تغيير رنگ ادرار و بروز ادم با سير پيشرونده از 1 هفته قبل را ذكر مي كرد . در معاينه Bp=115/70 ، ادم منتشر همراه با تورم اسكلروتال ، رنگ پريدگي مخاط ها و سوفل سيستوليك II/VI در كانون ميترال مسموع بود

در بررسي هاي انجام شده:شمارش گلبول هاي سفيد و پلاكت نرمال ، Hb=5/9 ، HCT=18/7 Mcv=74/5 ، اسميرخون محيطي هيپوكرميا، آنيزوسيتوز ،اوالوسيت و تارگت سل 1+ ، هلمت سل و شيستوسيت به ميزان اندك ، رتيكولوسيت كانت 1% ، تست كومبز مستقيم منفي، LDH=612 .

BUN=46, Gr=1/9, Na=154, K=4/5, Ca=6/8, P=7/3, Alp=264

در آزمايش U/A : پروتئين + ، خون +++ ، RBC= Many ،WBC=14-15 ، سيلندر گرانولر 2-3 .

پروتئين ادرار 24 ساعته 1/2gr( درمحدوده نفروتيك )و آلبومينgr/dl 5/2 ، كلسترول 159 و تري گليسريد 202.

C3 ، C4 و ASO نرمال ، ANAو ماركرهاي هپاتيت C,B و Hiv-Ab منفي.

p-ANCA، C-ANCAو Anti-GBM Ab منفي. در طي مدت بستري ، افزايش كراتي نين سرم به صورت پيشرونده ايجاد و در روز 8 بستري BUN=97و Cr=4/2 بود . چهار روز پس از بستري ، بيوپسي كليه انجام شد: 26 مقطع گلومرولي ، پروليفراسيون سلولي اكستراكاپيلري به طور منتشر در اكثر گلومرول ها به صورت كرسنت سلولر و فيبروسلولر همراه با نكروز كاريوركتيك و سلول هاي آماسي حاد در كاپيلرهاي گلومرولي، ادم و اينفيلتراسيون منتشر سلول هاي لنفومونونوكلئر در اينترسيس.

اقدامات درماني انجام شده متيل پرونيزولون وريدي mg/kg 30در شش دوز متناوب ، پس از آن تجويز پردنيزولون خوراكي mg/kg 2براي 4 هفته و سپس كاهش تدريجي دوز و مصرف روز درميان همراه با سيكلوفسفاميد خوراكي mg/kg 1براي 6 ماه . در آخرين ويزيت 9 ماه پس از شروع بيماري ، عملكرد كليه نرمال (Cr=0.6.) ، از لحاظ باليني فاقد علامت ، آزمايش كامل ادرار : RBC=Many . بيمار در حال حاضر تحت درمان با استروئيد، mg 35روز درميان است .

مورد شماره 3:

پسر بچه 14 ساله با وزن kg 5/48 با سابقه ادم پري اربيتال و اندام از حدود يك ماه قبل، تهوع ، استفراغ و فشار خون بالا از 1 هفته قبل كه به دليل وجود يافته هاي غير طبيعي در آزمايش ادرار جهت بيوپسي كليه ارجاع داده

بدون مجموعه
بازدید: 17078
امتیاز:
( 0 Rating )

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال

تنگی مری علت ناتوانی در بلع ، رگورژیتاسیون طول کشنده ، شکم حاد ، HD با تظاهر انتروکولیت و FTT ، یک مورد آتاکسی تلانژکتاری ، سه مورد گلومرولونفریت کرسنتیک ، تومور گرانولوزاسل جوونایل تخمدان ، يك مورد پلي كيستيك كليه نوع اتوزومال مغلوب
 
 
تومور گرانولوزاسل جوونايل تخمدان:

دكتر ننا زابلي نژاد- استاديار پاتولوژي - بيمارستان كودكان دكتر شيخ

دكتر صادق صادقي پور رودسري- استاديار جراحي اطفال - بيمارستان كودكان دكتر شيخ

دكتر زهرا بديعي- استاديار اطفال – بيمارستان كودكان دكتر شيخ

دكتر سيد علي علمداران- استاديار راديولوژي – بيمارستان كودكان دكتر شيخ

خلاصه:

تومور گرانولوزاسل جوونايل توموري نادر از گروه تومورهاي طناب جنسي – استرومال تخمدان دردو دهه اول عمر است كه كمتر از 5% تومورهاي تخمدان را در اطفال و نوجوانان تشكيل مي دهد اين تومور از نوع بالغين آن با توجه به خصوصيات باليني ،پاتولوژيك و رفتار بيولوژيك متمايز مي گردد

در اين مقاله يك مورد تومور گرانولوزاسل جوونايل تخمدان راست در شيرخوار 7 ماهه با تظاهر خونريزي واژينال گزارش مي شود .

واژه هاي كليدي: تخمدان،تومور گرانولوزاسل ، تومور گرانولوزاسل جوونايل .

مقدمه :

تومور گرانولوزاسل تخمدان ( GCT) از گروه تومورهاي طناب جنسي – استرومال و نسبتا غير شايع بوده كه 1/5 درصد از كل نئوپلاسمهاي تخمدان و 6 درصد از تومورهاي بدخيم آن را شامل مي شود(1 ) . تنها 5درصد موارد GCT قبل از سن بلوغ مشاهده مي گردد كه غالب آنها با توجه به نماي كلينيكو پاتولوژيك خاصي كه دارند تحت عنوان تومور گرانولوزاسل جوونايل (JGCT) تقسيم بندي مي شود . (2 )

گزارش اين مورد در شير خوار 7‌ماهه با هدف ايجاد توجه هر چه بيشتر به تظاهرات باليني و خصوصيات مورفولوژيك تومور نادر فوق انجام شده كه جهت رسيدن به تشخيص صحيح و انتخاب پروتكل درماني مناسب ضروري خواهد بود

معرفي بيمار:

شيرخوار دختر ندا-ع 7ماهه با تشخيص توده شكمي و سابقه خونريزي واژينال به صورت لكه بيني از2هفته قبل از مراجعه در ديماه سال 1381 به بيمارستان دكتر شيخ ارجاع شد.

بيمار فرزند اول خانواده با وزن موقع تولد و رشد در حد طبيعي بود.سابقه بيماري خاص در گذشته بيمار ذكر نمي شد. در معاينه حال عمومي خوب و تنها نكته مثبت وجود توده شكمي به ابعاد تقريبي 5×5 سانتيمتر در ناحيه RLQ با سطح صاف و كاملا متحرك ،بدون حساسيت در لمس بود.

در آزمايشات انجام شده شمارش گلبول سفيد 15900/ mm³با 80% لنفوسيت و 16% پلي مورفونوكلئرنوتروفيل ،هموگلوبين 10/5gr/dlوشمارش پلاكت mm³/352000،سديمان5mm/h،PT،PTTدر حد طبيعي،LDH=810U/L,ALP=268U/L,SGPT=54U/L,SGOT=85U/L بوده است .در سونوگرافي انجام شده تصوير توده كيستيك با جدار نسبتا ضخيم در نيمه تحتاني و راست شكم مشاهده گرديد كه داراي چندين سپتوم نازك داخلي بود. تخمدان راست رويت نشد و كبد،كيسه صفرا ،تخمدان چپ، رحم و پانكراس و كليه ها طبيعي گزارش شده بود. در CT اسكن شكم توده كيستيك اينتراپريتونئال در قسمت تحتاني و راست شكم مشخص گرديد (تصوير 1 ) بيمار با تشخيص احتمالي توده تخمدان راست تحت لاپاراتومي قرارگرفت.در لاپاراتومي توده كيستيك مربوط به تخمدان راست به ابعاد تقريبي 9×6×4سانتيمترمشاهده شد (تصوير 2 ) كه اقدام به حذف توده كيستيك با حفظ بخش ظاهرا طبيعي تخمدان به عمل آمد .

در بررسي آسيب شناسي و ماكروسكوپي يك قطعه با فت كيستيك برش خورده و فاقد محتوي با حداكثر اقطار 8/5×3 سانتي متر با سطح صاف و كرمي رنگ داراي جداري به حداكثر ضخامت 0/6سانتيمتر زرد رنگ با قوام نرم بود.

در بررسي ريز بيني برشهاي متعددتهيه شده از جدار كيست پروليفراسيون نئوپلازيك به صورت ندولهاي سلولر متشكل از سلولهايي با هسته هاي هيپركروم گرد منظم و يا دوكي شكل در زمينه سيتوپلاسمي نامشخص و يا واكوئله (تعداد ميتوز 8-10 در10HPF)، در بخش مركزي با تشكيل ساختمانهاي شبه فوليكولر برخي با اتساع كيستيك و يا تبديل به ندولهاي كاملا هيالينيزه مشاهده شد .(تصاوير 3و4)

در بررسي ايمنوهيستوشيمي ،سلولهاي نئوپلازيك از نظر99CD(تصوير 5)وvimentinواكنش مثبت و از نظر CEAوEMAواكنش منفي نشان دادند.مجموع يافته هاي فوق تشخيص جوونايل گرانولوزاسل تخمدان را محقق ساخت.

با توجه به تشخيص فوق بيمار مجددا 3روز بعد تحت لاپاراتومي و سالپنگواافوركتومي راست با بيوپسي از تخمدان چپ و امنتوم، برداشت دوگانگليون لنفاوي امنتوم و مجاور كولون ترانسورس همراه با شستشوي داخل لگن قرار گرفت.

در بررسي ميكروسكوپي نماي مشابه در نسج باقيمانده تخمدان راست مشاهده گرديد . برشهاي مربوط به لوله رحمي راست، تخمدان چپ ، امنتوم و گانگليونهاي لنفاوي همراه با سيتولوژي مايع مربوط به شستشوي لگن غيرنئوپلازيك بود. باتوجه به انجام رزكسيون تومور در دومرحله عليرغم اينكه بيمار در stageI FIGO بود تصميم به انجام 6دوره شيمي درماني با رژيم BEP (بلئوماسين،اتوپوزايدو سيس پلاتين ) جهت بيمار گرفته شد. در حال حاضر كه حدود يكسال از حذف تومور و 8ماه از قطع درمان مي گذرد حال عمومي بيمار كاملا خوب و هيچگونه شواهدي به نفع عود وجود ندارد.

تصوير 1:توده كيستيك اينتراپريتونئال قسمت تحتاني شكم با جدار ضخيم

تصوير 2:توده كيستيك تخمدان راست (حين عمل)

تصوير 3:الف- بافت نئوپلازيك متشكل از ندولهاي سلولر با تغييرات هيالنH&E)- 10×4)

ب- درشت نمائي بزرگتر H&E)- 10×10)

تصوير4: ندولهاي سلولر با هسته هاي هيپركروم گرد يا دوكي شكل

تصوير 5: راكسيون مثبت مامبران سيتوپلاسمي سلولهاي نئوپلازيك

در رنگ آميزي ايمنوهيستوشيمي (99 CD- 10×10)

بحث و نتيجه گيري:

JGCT توموري نادر از گروه تومورهاي طناب جنسي –استرومال تخمدان در دو دهه اول عمر است كه كمتر از 5‌درصد تومورهاي تخمدان اطفال و نوجوانان را شامل مي شود(2 ) . عوامل اتيولوژيك مطرح شده در نوع بالغين تومور نظير افزايش سطح گنادوتروپين ها در نوع جوونيل نقشي ندارد( 3 ) . با توجه به مطالعه مدلهاي تجربي فاكتورهاي ژنتيك به عنوان عامل اتيولوژيك اصلي در بروز تومور مطرح گرديده است.علاوه بر اين مواردي از وقوع توام JGCT با انكندروماتوزيس(بيماري Olier) و انكندروماتوزيس همراه با همانژيوم ( سندرم (Maffucci ، leprechaunism و ساير حالات ديسپلاستيك نظير ميكروسفالي و سندرم Potter گزارش گرديده است(4و5).JGCT در هر سني از شيرخوارگي تا سنين بالا ديده مي شود اما متوسط سن در زمان تشخيص 8-9و 15‌سالگي ذكر گرديده است(2و3) .از آنجا كه اين تومور تقريبا هميشه از نظر هورموني فعال است در 80 تا 90 درصد موارد بيماران با بلوغ كاذب زودرس به صورت رشد زودرس پستانها ، افزايش موهاي ناحيه پوبيس ،خونريزي واژينال و افزايش سن استخواني مراجعه مي نمايند . در بيماران مسن تر بي نظمي در قاعدگي و بطور نادر ويريليزاسيون مشاهده مي شود . در تمام بيماران بزرگي شكم ، درد و وجود توده قابل لمس در قسمت تحتاني شكم مهمترين علامت موقع در زمان مراجعه است . درد حاد شكم به علت پارگي تومور و آسيت هريك در 10درصد‌موارد مشاهده مي گردد.(3، 4، 5 )

در يك مطالعه انجام شده توسط Yong به ارزش سي تي اسكن و بخصوص انجام سي تي اسپيرال(spiral CT) و يا سي تي مولتي دتكتور(multidetector CT) در مراحل مختلف از تشخيص تا مرحله بندي و پيگيري بيماران اشاره شده است.(6)

از نظر مورفولوژي تومور معمولا بزرگ با قطر متوسط 12سانتيمتر به صورت توپر –كيستيك يا تماما كيستيك و مايع كيست غالبا سروز است . تومورهاي كيستيك با ديواره نازك در ماكروسكوپي قابل اشتباه با تومورهاي سروز خوش خيم اند . نواحي توپر زرد تا خرمائي رنگ بوده ،خونريزي و نكروز شايع است . در لاپاراتومي بيش از 95درصد‌ تومورها محدود به تخمدان بوده و فقط 2تا3 درصد موارد دو طرفه است .(3)

از نظر ريز بيني ‌متشكل از ندولهاي سلولر و ماكروفوليكول هاست كه توسط استروماي فيبروزه و شل احاطه شده اند درتومورهاي كيستيك ديواره هاي كيست توسط سلولهاي گرانولوزاي نئوپلازيك و مطبق با درجاتي از لوتئينيزاسيون پوشيده شده است . سلولهاي تومورال در مقايسه با فرم بالغين بزرگتر با هسته هاي هيپركروم تر بيضي شكل و بدون شيار بوده، ميكروفوليكولهاي يك شكل (Call-Exner) ديده نمي شود . آتي پي از متوسط تا شديد متغير بوده وتعدد ميتوز( به طور متوسط 7 ميتوز در هر (10hpf‌مشاهده مي گردد (3و 4) مثالهاي نادر و ايزوله از JGCT كه تمايز مزانشيمي اختصاصي در جهت عضله مخطط و يا تومور ويلمز را نشان داده اند گزارش شده است(4).

در بررسي ايمنوهيستوشيمي سلولهاي تومور از نظر Inhibin،99n,CD‌ Vimenti‌ و همچنين كراتين با وزن مولكولي پائين واكنش مثبت و از نظر CEAوEMA واكنش منفي دارند .(2و3)

واكنش مثبت براي inhibinدر افتراق تومور ازكارسينوم با سلول كوچك نوع هيپركلسميك و تومور يولك ساك كمك كننده خواهد بود(2). به طور مشابه((antimullerian hormone AMH بافتي ممكن است به عنوان ماركر هيستوشيمي عمل كند .(3)

در آناليزهاي سيتوژنتيك مي توان به مواردي نظير تريزومي 12، 14 و مونوزومي 22‌به عنوان موارد همراه اشاره نمود. محتواي DNA سلولهاي تومورال مطابقتي با رفتار باليني نشان نداده و شايد تحقيقات بيشتر براي تعيين مفيد بودن فلوسايتومتري در بيماراني با مراحل پيشرفته تومور لازم باشد(1) .

ارزيابي هاي آزمايشگاهي قبل از عمل مي بايست شامل اندازه گيري استراديول ، 125- CA، inhibin AMH(Antimullerian hormone) سرم باشد كه متعاقبا در پيگيري بيماران نيز بررسي خواهند شد .Inhibin يك هورمون گليكوپروتئين ديمريك توليد شده توسط سلولهاي گرانولوزاي تخمدان و سرتولي بيضه است كه در تنظيم ترشح هورمون هيپوفيزي تحريك كننده فوليكول دخالت دارد(3). اخيرا به ارزش اندازه گيري سطح activin B ‌به عنوان ماركري جهت مونيتورينگ بيماران اشاره شده است .(7)

انتخاب روش درماني به مرحله بيماري در زمان تشخيص بستگي دارد. درمان انتخابي جراحي و انجام سالپنگواافوركتومي يكطرفه (در مرحله Ia) و يا دوطرفه ( در مرحله Ib) است .با توجه به ارزش مرحله بندي تومور(staging) ، انجام بيوپسي از تخمدان مقابل و سيتولوژي پريتونئال علاوه بر لاپاراتومي تجسسي ضروري است. در مرحله IIb(انتشار تومور به رحم و يا ساير بافتهاي لگني ) هيستركتومي و سالپنگواافوركتومي يكطرفه توصيه مي گردد.(3) در يك مطالعه 2ساله بروي 7بيمار با مراحل پيشرفته تومور مشخص گرديده كه انجام جراحي و سپس شيمي درماني كمكي برپايه Cisplatin نتايج بسيار خوبي داشته است.(8)

موردي از عود JGCT پس از 3 سال گزارش نگرديده است . سطح inhibin سرم به عنوان ماركري مفيد جهت كشف عود قابل استفاده خواهد بود .پيش آگهي در اغلب موارد خوب است . اطاله عمر بيماران در مرحله Ia 98-83درصد و بطور كلي 92-78درصد گزارش گرديده است .موارد كمي از تومورها كه انتشار داخل شكمي يا عود بعد از درمان ابتدايي داشتند با پيش آگهي بدتري توأم بوده اند (3) از عوامل موثر در پيش آگهي مي توان به اندازه تومور ، مرحله بيماري ( stage)، وجود پارگي ، درجه آتي پي هسته و فعاليت ميتوز اشاره نمود .(9) .در گزارشات جداگانه نيز سن بالاتر و اندكس بالاي ميتوز به عنوان عواملي در جهت بدي پيش آگهي ذكر شده است .(10و11)

عليرغم شيوع بسيار بالاتر كيست هاي فونكسيونل تخمدان در مقايسه با توده هاي نئوپلازيك در سنين كودكي ، توجه به نشانه هاي باليني اشاره شده و انجام هرچه كاملتر بررسي هاي پاراكلينيك قبل از عمل جهت تعيين اندازه ،وضعيت كيست از نظر وجود سپتومهاي داخلي و اندازه گيري سطح خوني هورمون هاي مربوط نقش بسيار مهمي در انتخاب پروتكل صحيح درماني خواهد داشت.

References:

1- Mayr D.,Kaltz-Wittmer C.,Arbogast S.,et al .Characteristic pattern of genetic aberrations in ovarian granulosa cell tumors.Modern Pathol 2002;15:951-957

2- Fletcher Christopher D.M: Diagnostic histopathology of tumors, Churchil livingstone

,2000;Vol1:591-593

3- Merras-Salmio L,Vettenranta K.,Mottonen M.,Heikinheimo M. Ovarian granuolosa cell tumors in childhood .Pediatr Hematol Oncolo,2002;19: 145-56

4- Robby S.J. Anderson M.C.Russell P. Pathology of the female reproductive tract, Churchill Livingstone ;2002:607-614 .

5- Stocker J. T., Dehner L. P.: Pediatric pathology;2nd ed, Lippincott,2001;Vol.2:928-929.

6- Fink D.,Kubik-Huch R.A.,Wildermuth S. Juvenile granulosa cell tumor.Abdomen Imaging.2001;26:550-552.

7- Vihko KK,Blaur M., Puistola U,Tuohimaa P. Activin B in patients with granulosa cell tumors: Seruom levels in comparison to inhibin . Acta Obstect Gynecol Scand 2003;82:570-4 .

8- Schneider DT,Calaminus G. Wessolowski R,et al. Therapy of advanced ovarian juvenile granulosa cell tumors .Klin Pediatr:2002;214: 173-8 .

9- O’Neill Jr.JA،ROW MI ،Grosfeld JL ، et al : Pediatric surgery ، 5th ed, Mosby ، 1998; vol 1 : 524

10- Peng P,Shen K,Lang J. Clinical analysis of 4cases of juvenile granulosa cell tumor of the ovary.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2002;37: 402-4 .

11- Bouffet E.,Basset T.,Chetail N.,et al. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in infants:a clinicopathologic study of three cases and review of the literature .J Pediatr Surg.1997;32:762-5

 

 

 

 

بدون مجموعه
بازدید: 9480
امتیاز:
( 0 Rating )

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال

 
 
يک مورد بيماري پلي كيستيك كليه نوع اتوزومال مغلوب

دكتر ميترا ناصري- استاديار گروه اطفال – فوق تخصص كليه و مجاري ادرار – دانشگاه علوم پزشكي مشهد

خلاصه :

مقدمه : فرم اتوزومال مغلوب بيماري پلي كيستيك كليه مشخص مي شود با كيست هاي كليوي مشتق شده از مجاري جمع كننده ادرار ، فيبروز كونژنيتال كبدي ( ديس ژنزي صفراوي ) و توارث اتوزومال مغلوب.

اين بيماري در اثر جهش در جايگاه ژني موجود در بازوي كوتاه كروموزوم 6 ( 6P21) ايجاد شده ، عليرغم نقش يك ژن منفرد در بروز بيماري ، تظاهر فنوتيپيك بيماري بسيار متغير و حتي در افراد يك خانواده مي تواند متفاوت باشد. 10% موارد بيماري در اثر جهش هاي خودبخود ژني است .

بيماري معمولا در دوران شيرخوارگي تظاهر نموده و با مرگ و مير بالا در سال اول زندگي همراه است .

درگيري كليه به صورت درجات متغيري از اكتازي غير انسدادي مجاري جمع كننده ادرار به صورت دو طرفه و قرينه كه ميتواند 90-10% از توبول ها را گرفتار كرده باشد همراه با فيبروز در نسج بينابيني كليه در تمام بيماران وجود داشته كه متناسب با شدت ابتلاء كليه ، مي تواند منجر به درجات متغيري از نارسائي كليه ، نفرومگالي ، اختلال در تغليظ ادرار و هيپرتانسيون سيستميك شود.

درگيري كبدبه صورت فيبروز كونژنيتال كبد (فيبروز پري پورتال همراه با ناهنجاري و اتساع در مجاري صفراوي داخل كبدي ) تقريبا همواره وجود داشته كه مي تواند منجر به هيپرتانسيون پورتال و نهايتا خونريزي از واريس مري و شواهد هيپراسپلنيسم شود .

همواره يك ارتباط معكوس بين شدت ابتلا كبدي و كليوي وجود دارد . بنحوي كه بيماران با ابتلاء شديد كليوي معمولا درگيري خفيف كبدي داشته و بالعكس .

ميزان وقوع بيماري در ايالات متحده 1 در 6000 تا 1 در 55000 تولد زنده و در كشور فنلاند 1 در 1000 تولد زنده است .

احتمال بقا تا 15 سالگي در بيماراني كه دوره نوزادي را پشت سر گذرانده اند 80-50% است كه از اين ميان 67-56% در سير بيماري نياز به روش هاي درماني جايگزيني كليه ( دياليز و پيوند ) پيدا مي كنند.

تشخيص بر اساس يافته هاي باليني و ويژگيهاي سونوگرافي كبد و كليه هاست .

معرفي بيمار : بيمار مورد نظر از آن جهت قابل گزارش است كه بطور همزمان درگيري شديد كليوي به صورت نارسائي پيشرفته كليهESRD*)) و درگيري شديد كبدي ( به صورت هيپرتانسيون پورتال و خونريزي از واريس مري و هيپراسپلنيسم ) را دارد كه در مطالعات قبلي ندرتا گزارش شده است .

كلمات كليدي : بيماري پلي كيستيك كليه ، فرم اتوزومال مغلوب ، درگيري كليه ، درگيري كبد ، يافته هاي تصويربرداري

مقدمه :

بيماري پلي كيستيك كليه نوع اتوزومال مغلوب مشخص مي شود با اكتازي غير انسدادي مجاري جمع كننده و ديس ژنزي كبدي –صفراوي همراه با فيبروز پري پورتال .(1و3)

درگیری کلیه در این بیماران به طور شایعتر از درگیری کبدمنجر به برور تظاهراتبالینی می شود . اکتازی مجاری جمع کننده ادرار ممکن است 90-10% از توبول ها را درگیر شاخته ، هر چه میزان درگیری توبولر بیشتر باشد شدت علایم ابتلاء کلیوی بیشتر و سن بروز علایم بالینی زودرس تر خواهد بود. (3) بیماری براساس تظاهرات بالینی به 4 گروه مجزا تقسیم مي شود (3). نوع پري ناتال كه با درگيري شديد كليه در بدو تولد همراه بوده ، در اين حالت افزايش شديد سايز كليه ها ، اختلال شديد در عملكرد كليه و ديسترس تنفسي شديد در اثر هيپوپلازي ريه در بدو تولد وجود دارد و تمام بيماران در هفته اول تولد فوت مي كنند .

در نوع نئوناتال علائم باليني در ماه اول تولد ظاهر شده و تقريبا تمام بيماران در سال اول زندگي در اثر نارسائي كليه فوت مي كنند. در نوع انفانتيل ( شيرخوارگي ) ، تظاهرات باليني در سنين 6-3 ماه بروز نموده كه به صورت نارسائي كليه و هيپرتانسيون پورتال است.

در فرم ژونيل ( نوجوانان ) درجات اندكي از نارسائي كليه وجود داشته و علائم باليني در سنين 6 ماه تا 5 سال بروز نموده كه به صورت هيپرتانسيون پورتال است .

در فرم هاي تيپيك بيماري همواره ارتباط معكوس بين شدت ابتلاء كليوي و كبدي وجود دارد .(3و5و8) اين بيماري در اثر جهش در جايگاه ژني موجود در بازوي كوتاه كروموزوم 6(6p21) به ارث رسيده (1و3و6) ، ميزان وقوع بيماري در ايالات متحده 1 در 6000 تا 1 در 55000 تولد زنده است .

گزارش مورد :

بيمار مورد نظر دختربچه 23 ماهه با وزن 5/7 كيلوگرم است كه به علت ديسترس تنفسي شديد ، تنفس هاي اسيدوتيك و تشنجات تونيك كلونيك ژنراليزه همراه با كاهش سطح هوشياري در بخش مراقبت هاي ويژه بستري شد.

در سابقه زايماني ، زايمان ترم ، به صورت سزارين و با آبكار نرمال ، وزن موقع تولد 6/3 كيلوگرم بوده است .

تنها فرزند خانواده است . مادر وپدر افغاني ، مادر 23 ساله و پدر 27 ساله ، سابقه سنگ سيستم ادراري در عمه بيمار وجود دارد.سابقه نارسائي كليه ، دياليز و يا پيوند در فاميل نزديك وجود ندارد.

تغذيه تا 3 ماهگي با شير مادر و پس از آن فرمولا بوده است . قطره آهن و مولتي ويتامين را نيز طبق توصيه روتين مصرف نموده است. از 6 ماهگي تغذيه كمكي شروع شده ، واكسيناسيون كامل ، از لحاظ تكاملي كودك قادر به چهاردست و پا كردن و نشستن است اما به سختي مي ايستد و هنوز قادر به راه رفتن نيست . مادر سابقه بيماري خاصي در دوران حاملگي ندارد.

سابقه دو نوبت بستري در بيمارستان 1 و 3 ماه قبل ، نوبت اول به علت تشنج و خونريزي گوارشي و نوبت دوم نيز به علت تشنج ، خونريزي گوارشي و فشار خون بالا را ذكر مي كند كه در هر دو مورد پس از بررسي هاي اوليه تشخيص نارسائي مزمن كليه ( با علت نامشخص ) داده شده است .

در معاينات اوليه انجام شده : بيمار ديسترس تنفسي شديد به صورت تاكي پنه (RR=44) و رتراكسيون ساب كوستال ، با افزايش عمق تنفسي ( تنفس هاي اسيدوتيك ) داشت . به تحريكات دردناك بسختي جواب مي داد . سمع قلب تاكيكارد

(PR=136) .سمع ريه نرمال ، مخاط ها رنگ پريده ، BP=120/60 ، حجم ادرار در طي 12 ساعت اول بستري 1cc/pkg/h ( غير اوليگوريك ) . در معاينه شكم متسع ، كليه هاي دو طرف كاملا بزرگ و قابل لمس ، سايز كبد نرمال ، طحال زير لبه دنده قابل لمس بود. ادم در اندام ها وجود نداشت .

آزمايشات انجام شده :

Glu=148 Ca=9. 4 PH=7.01

BUN=242 P=13 PCO2=13.3

Cr=6.1 Alp=541 BE=-26.4

Na=140 Cl=93 PO2=78.3

K=5.8 O2 sat=82.8%

CBC:

WBC=20000

RBC=2.57×1000000

Hb=7.1

HCT=19.7

MCV=76.7

PLT=189000

CRP= Neg , ESR=79 , PTT=50sec , (72%( با اكتيويتي PT=15 sec

SG=1015,PH=5,glu=+,WBC=25-30,RBC=1-2

در آزمايش كامل ادرار :

U/C= Negative B/C=Negative

در CXR قلب گلوبولر ( كارديومگالي ) ، ريه ها شفاف و فاقد انفيلترا ، در سونوگرافي شكم : كليه چپ به ابعادmm 93×32 و كليه راست mm 99×35 ، هر دو بزرگتر از حد طبيعي ، كاملا اكوژن ، داراي كيست ها ي متعدد كوچك ، كبد دراراي ابعاد نرمال و اكوي پارانشيمال غير يكنواخت ( فيبروز كبدي ) ، فاقد توده فضاگير ، كيسه صفرا نرمال ،طحال و پانكراس داراي ابعاد و اكوي پارانشيمال نرمال .

اقدامات اوليه انجام شده تجويز سرم قندي 5% معادل برون ده ادرار + IWL ( در چند روز اول سرم فاقد پتاسيم ) ، استفاده از سديم بيكربنات جهت اصلاح اسيدوز متابوليك ،استفاده از فني توئين جهت كنترل تشنجات كه بدليل تكرار تشنج در روزهاي اول بستري فنوباربيتال نيز به آن افزوده شد ، تجويز فوروزمايد با دوز 2mg/kg جهت كنترل فشار خون بالاي بيمار.

مجموع شواهد باليني و پاراكلينيكي شامل اختلال شديد رشد همراه با شواهد نارسائي پيشرفته كليه و وجود كليه هاي بزرگ و اكوژن همراه با كيست هاي كوچك متعدد در بيمار ، قويا مطرح كننده ARPKD* بود .

سونوگرافي كليه از والدين انجام شد كه نرمال بود . بدليل نارسايي پيشرفته كليه ، اورمي علامت دار ( اختلال هوشياري و تشنجات مكرر) بيمار مورد دياليز صفاقي حاد قرار گرفت . پس از شروع دياليز صفاقي اختلال هوشياري بيمار از بين رفته و تشنجات كنترل و تغذيه خوراكي نيز جهت بيمار شروع شد.

بيمار 48 ساعت پس از شروع دياليز صفاقي دچار هماتومز ماسيو شد . كه در آزمايشات انجام شده همزمان، افت پلاكت (PLT=59000) جلب توجه مي كرد. PTT,PT نيز چك شد كه نرمال بود. پس از اقدامات اوليه جهت كنترل خونريزي شامل تجويز پلاكت و PC با توجه به اينكه بنظر ميرسيد منشاء خونريزي از واريس مري ( به علت بروز هيپرتانسيون پورتال در زمينه فيبروز كبدي) باشد ، پس از مشاوره با همكاران سرويس گوارش كودكان ، بيمار مورد ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي قرار گرفت . در آندوسكوپي دو رديف واريس گريد 2 در 3/1 ديستال مري رؤيت شد كه جهت بيمار اسكلروتراپي انجام شد. معده محتقن و داراي ترشحات خوني فراوان ، رؤيت فوندوس به علت ترشحات فراوان ميسر نبود. تشخيص : واريس مري همراه با گاستريت كونژستيو.

پس از اسكلروتراپي خونريزي گوارشي بيمار كنترل شده و 12 روز پس از بستري اوليه ، بيمار با دستورات داروئي فوروزمايد خوراكي 20mg در روز + فنوباربيتال 15mg دوبار در روز ، سولفات فروس روزي 20 قطره ، اسيد فوليك 1mg، ويتامين c 50mg در روز ، ويتامين B6 به ميزان 40mg روزانه و كپسول كربنات كلسيم 4/1 ، 6 بار در روز همراه با غذا ، اپركس ( اريتروپوئتين انساني ) 500 واحد سه بار در هفته به صورت زير جلدي ترخيص شد.

با توجه به درگيري پيشرفته كليوي در بيمار (ESRD) كانديد دياليز صفاقي مزمن بود كه پس از هماهنگي با جراح كودكان مجددا 50 روز بعد جهت گذاشتن كاتتر CAPD** بستري شد. با توجه به اينكه بيمار در اين فاصله مجددا دچاراورمي شديد و ادم شده بود ابتدا از طريق كاتتر CAPD براي مدت 24 ساعت دياليز حاد انجام شد و پس از دادن آموزش هاي لازم توسط پرستار CAPD در مورد نحوه انجام دياليز بيمار در منزل ، دياليز صفاقي مزمن سرپائي در بيمار شروع شد كه به صورت انجام سه سيكل 4 ساعته در طي روز و يك سيكل 12 ساعته در طي شب بود. در حال حاضر بيمار روي برنامه CAPD قرار دارد

بحث :

بيماري پلي كيستيك كليه فرم اتوزومال مغلوب ، شايعترين بيماري كيستيك ارثي كليه است كه در دوران شيرخوارگي و طفوليت بروز مي كند.(8)

ظیف کلینیکی بیماری بسیار متغیر و از مرگ در دوران پری ناتال تا فرم های خفیف که ممکن است تا دوران بلوغ تشخیص داده نشود را شامل می شود .(3و8)

مطالعات linkage ، نشاندهنده وجود جايگاه ژني در كروموزوم 6 است . (PKHD1) (1و3و8 )

اين ژن به ميزان بالا در كليه جنين و به ميزان كمتر در كبد ارائه مي شود(8). مشخصه بيماري بروز تغييرات پاتولوژيك در كليه و كبد است . در كليه هيپرپلازي مجاري جمع كننده ادرار همراه با تغيير در عملكرد توبولر از وضعيت جاذب به وضعيت ترشحي اتفاق مي افتد. مايع ترشح شده توسط سلول هاي فوق غني از فاكتور رشد اپي تليال (EGF) بوده كه اين فاكتور نيز باعث تشديد پروليفراسيون سلول هاي اپي تليال مي شود. تركيب هيپرپلازي سلول هاي اپي تليال و ترشح مايع بدرون لومن توبولر منجر به اكتازي قابل توجه مجاري مي گردد.(8).

تقريبا 90-10% از مجاري جمع كننده درگيرند (3و8) كه اين امر منجر به بروز درجات متغيري از اختلال عملكرد كليه و هيپرتانسيون شده ، متناسب با شدت درگيري كليه ممكن است كليه ها شديدا افزايش سايز پيدا كنند(1و3و5). بر اساس تظاهرات باليني بيماري ب