گزارش سه مورد گلومرولونفريت كرسنتيك :

تهیه : دكتر ميترا ناصري- استاديار گروه اطفال – فوق تخصص كليه و مجاري ادرار

خلاصه:

گلومرولونفريت كرسنتيك پاسخ غير اختصاصي گلومرول در مقابل التهاب شديد است. مراحل پيشرفته بيماري منجر به ايجاد اسكار در گلومرول و از بين رفتن واحد نفروني مي شود. گلومرولونفريت كرسنتيك به صورت سه سندروم باليني مجزا تظاهر مي نمايد:

سندروم گلومرولونفريت با سير سريعا پيشرونده (RPGN) ، اختلال عملكرد كليه با سير كند و پيشرونده و اپيزودهاي ظاهرا برگشت پذير اختلال عملكرد كليه.

انسيدانس گلومرولونفريت 39 مورد در يك ميليون در طي سال است. 4/7% موارد گلومرولونفريت را گلومرولونفريت كرسنتيك تشكيل مي دهد

پروسه هاي بيماري زاي متعدد كه باعث التهاب شديد گلومرولي مي شوند مي توانند باعث شكل گيري كرسنت شوند. اين بيماري در زمينه سندروم گود پاسچر ، بيماري توليد آنتي بادي ضد غشاء پايه گلومرولي ، بيماري هاي كلاژن واسكولر، نفريت لوپوسي، HSP و كرايوگلوبولينمي، IgA نفروپاتي ، MPGN ، علل ايديوپاتيك و يا واسكوليت هاي ANCA مثبت مثل گرانولوماتوز وگنر و پلي آنژيت ميكروسكوپيك بروز مي نمايد.

تشخيص بر اساس يافته هاي موجود در بيوپسي كليه (ميكروسكوپ نوري و ايمونوفلورسنت) است.

گام اوليه در استراتژي درماني ، رد عفونت به عنوان عامل زمينه اي و سپس استفاده از پالز گلوكوكورتيكوئيد با دوز بالاست. ساير درمان ها شامل استفاده از پردنيزولون خوراكي ، سيكلوفسفاميد ، پلاسمافرزيس و .... مي باشد.

پيش آگهي بستگي به نوع ضايعات كرسنتيك ، عامل زمينه اي و سرعت شروع درمان دارد. در صورت عدم درمان ، بيماري همواره سير پيشرونده داشته و منجر به بروز (End stage renal disease) ESRD و يا مرگ در طي چند هفته تا چند ماه مي شود.

گزارش سه مورد فوق با توجه به شيوع كم گلومرولونفريت كرسنتيك و متغير بودن سير بيماري در سه بيمار مورد نظر مي باشد. مورد 3 عليرغم اختلال خفيف در عملكرد كليه در شروع و سه ماه اول پس از استقرار بيماري به صورت ديررس دچار نارسائي كليه با سير پيشرونده شده و در اثر عوارض نارسائي مزمن كليه فوت نمود. اما مورد2 عليرغم اختلال سريعا پيشرونده عملكرد كليه در شروع بيماري ، پاسخگوئي عالي به درمان داشته و به فاصله كمي پس از شروع درمان ، عملكرد كليوي نرمال را پيدا نمود.

كلمات كليدي: گلومرولونفريت كرسنتيك، RPGN، نارسائي حاد كليه، كودكان

مقدمه :

گلومرولونفريت كرسنتيك پاسخ غيراختصاصي گلومرول در مقابل التهاب شديد است. تغيير ساختماني اساسي، اشغال فضاي كپسول بومن توسط فيبرين ، سلولها و مواد ماتريكس بوده كه منجر به شكل گيري اسكار و از بين رفتن واحد نفروني مي شود (2،1). انسيدانس گلومرولونفريت 39 مورد در يك ميليون در طي سال است (8).

4/7% موارد گلومرولونفريت را گلومرولونفريت كرسنتيك تشكيل مي دهد (9). موارد بيماري در جنس مذكر با مورتاليتي بيشنر و افزايش انسيدانس نارسائي كليه همراه است (9).

گلومرولونفريت كرسنتيك مي تواند به صورت سه سندروم باليني مجزا تظاهر نمايد : (1)

سندروم گلومرولونفريت با سير سريعا پيشرونده (RPGN) ، اختلال عملكرد كليه با سير كند و پيشرونده و اپيزودهاي ظاهرا برگشت پذير اختلال عملكرد كليه .

در مورد اول ضايعات كرسنتيك اكثريت گلومرولها را درگير ساخته ، در اين بيماران كاهش سريع و پيشرونده عملكرد كليه منجر به افزايش سطح كراتينين در طي چند روز تا چند هفته مي شود . آزمايش كامل ادرار وجود

خون در ادرار (هماچوري) ، پروتئينوري، لكوسيتوري و سيلندر RBC را نشان مي دهد. كاهش حجم ادرار ، ادم ، افزايش فشار خون و هماچوري واضح از علائم باليني شايع است. ساير سمپتوم ها شامل ضعف، بي حالي، تب، درد و حساسيت در ناحيه فلانك مي باشد.

موارد ناشي از واسكوليت هاي سيستميك مي تواند با علائم ريوي (ديسترس تنفسي و هموپتيزي) ، گوارشي ، درگيري پوستي و يا سيستم عصبي مركزي همراه باشد.(3)

گرچه در موارد زيادي از گلومرولونفريت كرسنتيك ، مكانيسم هاي وابسته به آنتي بادي نقش ايفا مي كنند، اما بسيار محتمل است كه پروسه هاي مرتبط با T Cell ،به عنوان اجزاي مهم در شروع و پيشرفت به سمت پيدايش اسكار نقش داشته باشند.(1).

ازديدگاه آسيب شناسي ، بيماري 5 مرحله مختلف را طي مي نمايد(۱):

مرحله 1: تجمع سلولها در كاپيلرهاي گلومرولي

مرحله 2 : شكل گيري فيبرين در فضاي بومن

مرحله 3: تجمع سلولها در فضاي بومن و شكل گيري كرسنت سلولر

مرحله 4: تجمع مواد ماتريكس و جايگزيني آن به جاي سلولهاي گلومرولر داخلي آسيب ديده

مرحله 5: جايگزيني دائمي گلومرول توسط بافت اسكار

مراحل قبل از مرحله 4 بالقوه قابل برگشتند. دوره كامل التهاب گلومرولي از شروع تا شكل گيري بافت اسكار، تقريبا 30 روز به طول مي انجامد.

گزارش موارد:

مورد شماره 1:

پسر بچه 14 ساله با وزن kg 44، مراجعه به علت آنوري مطلق از 1 هفته قبل، ادرار قرمز قبل از بروز آنوري، ديزوي و درد شكم . سابقه عفونت تنفسي فوقاني را 10 روز قبل از مراجعه ذكر مي كرد.

در معاينه BP=100/50 ، ادم نداشت، درد و حساسيت در فلانك دو طرف و ناحيه سوپراپوبيك ، سوند ادراري جهت بيمار گذاشته شد كه مثانه خالي بود.

در بررسي هاي انجام شده :

BUN=177,Cr=13,Na=125,K=4.6,Ca=8.2,P=7.8,Alp=577

CBC نرمال ، اسمير خون محيطي : Tear/Drop و رولوفورميشن +1 ، سطح آلبومين سرم 3gr/dl ، تري گليسريد و كلسترول نرمال.

ماركرهاي هپاتيت HIV-Ab,C,B منفي.

ASO=400, C3=40(70-170), C4=50(15-55), ANA=Neg, Anti – GBM Ab = Neg

C-ANCA(Cytosolic Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody) ,

P-ANCA (Perinuclear Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibody) = Neg

24 ساعت پس از بستري، با تجويز لازكس ، بيمار 40cc دفع ادرار داشت كه در آزمايش U/A انجام شده:

ادرار قهوه اي و كدر ، خون+، پروتئين ++، گلوكز+، WBC=8-10، RBC=many ، Epithelial cell=3-4 و سيلندر هيالن + ، كشت ادرار منفي.

CXR نرمال، سونوگرافي كليه ابعاد كليه ها نرمال، افزايش اكوي پارانشيمال هر دو كليه و افزايش (Corticomedullary Differentiation) CMD ، آسيت فراوان در حفره شكم.

بيوپسي كليه : مجموعا 8 گلومرول با پروليفراسيون اكستراكاپيلري فيبروسلولر به صورت منتشر، با افرايش سلولهاي آماسي پلي مورفونوكلئر در كاپيلرهاي گلومرولي ، دبري كاريوركتيك و نكروز كانوني اسيدوفيل ، همراه با ادم واينفيلتراسيون PMN در نسج اينترسيس .

بدليل عدم دسترسي به ميكروسكوپ ايمونوفلورسنت ، بررسي ايمونوفلورسنت روي نمونه بافتي انجام نشد . چك مجدد Aso پس از دو هفته ، افزايش تيتر به ميزان دو برابر را نشان مي داد . (Aso=800 )

بيمار با تشخيص RPGN در زمينه نفريت استرپتوكوكي تحت درمان قرار گرفت . اقدامات انجام شده : بنزاتين پني سيلين 1200000 واحد ، متيل پردنيزولون وريدي 1 گرم روزانه براي شش دوز متناوب ، پس از آن پردنيزولون خوراكي 2mg/kg براي 4 هفته و سيكلوفسفاميد خوراكي 1/5mg/kg روزانه .

بدليل آنوري مطلق ، همودياليز سه بار در هفته انجام شد. 1 ماه پس از شروع درمان ، هيچگونه شواهدي از برگشت عملكرد كليه مشاهده نشد .بدليل بروز لكوپني و عفونت كاتتر در زمينه مصرف سيكلوفسفاميد ، سيكلوفسفاميد و پس از آن پردنيزولون به صورت تدريجي قطع شد . بيمار در حال حاضر دياليز مي شود .

مورد شماره 2:

پسر بچه هفت ساله با وزن kg 28، افغاني الاصل ، ساكن ايران ، مراجعه به علت ورم منتشرو ادرار قرمز، در سابقه بيمار عفونت تنفسي فوقاني وجود نداشته، درد شكم همراه با بي اشتهايي را از 2 هفته قبل و بدنبال آن تغيير رنگ ادرار و بروز ادم با سير پيشرونده از 1 هفته قبل را ذكر مي كرد . در معاينه Bp=115/70 ، ادم منتشر همراه با تورم اسكلروتال ، رنگ پريدگي مخاط ها و سوفل سيستوليك II/VI در كانون ميترال مسموع بود

در بررسي هاي انجام شده:شمارش گلبول هاي سفيد و پلاكت نرمال ، Hb=5/9 ، HCT=18/7 Mcv=74/5 ، اسميرخون محيطي هيپوكرميا، آنيزوسيتوز ،اوالوسيت و تارگت سل 1+ ، هلمت سل و شيستوسيت به ميزان اندك ، رتيكولوسيت كانت 1% ، تست كومبز مستقيم منفي، LDH=612 .

BUN=46, Gr=1/9, Na=154, K=4/5, Ca=6/8, P=7/3, Alp=264

در آزمايش U/A : پروتئين + ، خون +++ ، RBC= Many ،WBC=14-15 ، سيلندر گرانولر 2-3 .

پروتئين ادرار 24 ساعته 1/2gr( درمحدوده نفروتيك )و آلبومينgr/dl 5/2 ، كلسترول 159 و تري گليسريد 202.

C3 ، C4 و ASO نرمال ، ANAو ماركرهاي هپاتيت C,B و Hiv-Ab منفي.

p-ANCA، C-ANCAو Anti-GBM Ab منفي. در طي مدت بستري ، افزايش كراتي نين سرم به صورت پيشرونده ايجاد و در روز 8 بستري BUN=97و Cr=4/2 بود . چهار روز پس از بستري ، بيوپسي كليه انجام شد: 26 مقطع گلومرولي ، پروليفراسيون سلولي اكستراكاپيلري به طور منتشر در اكثر گلومرول ها به صورت كرسنت سلولر و فيبروسلولر همراه با نكروز كاريوركتيك و سلول هاي آماسي حاد در كاپيلرهاي گلومرولي، ادم و اينفيلتراسيون منتشر سلول هاي لنفومونونوكلئر در اينترسيس.

اقدامات درماني انجام شده متيل پرونيزولون وريدي mg/kg 30در شش دوز متناوب ، پس از آن تجويز پردنيزولون خوراكي mg/kg 2براي 4 هفته و سپس كاهش تدريجي دوز و مصرف روز درميان همراه با سيكلوفسفاميد خوراكي mg/kg 1براي 6 ماه . در آخرين ويزيت 9 ماه پس از شروع بيماري ، عملكرد كليه نرمال (Cr=0.6.) ، از لحاظ باليني فاقد علامت ، آزمايش كامل ادرار : RBC=Many . بيمار در حال حاضر تحت درمان با استروئيد، mg 35روز درميان است .

مورد شماره 3:

پسر بچه 14 ساله با وزن kg 5/48 با سابقه ادم پري اربيتال و اندام از حدود يك ماه قبل، تهوع ، استفراغ و فشار خون بالا از 1 هفته قبل كه به دليل وجود يافته هاي غير طبيعي در آزمايش ادرار جهت بيوپسي كليه ارجاع داده