امتیاز کاربران

 

دريافت سنجه هاي اعتبار بخشي

تعريف اعتبار بخشي در بيمارستان

اعتبار بخشي، فرايند خود ارزيابي وارزيابي خارجي است که در سازمانهاي بهداشتي و درماني، جهت ارزيابي سطح عملکرد آنها در رابطه با استانداردهاي معين و را هاي اجراي بهبود مستمر صورت مي گيرد. اعتبار بخشي تنها به وضع استانداردها نمي پردازد بلکه داراي ابعاد تحليلي، مشاوره اي و بهبودي است. در باب تعريف اعتبار بخشي در بيمارستان بايد گفت: موضوعات پزشکي مبتني بر شواهد، تضمين کيفيت، اخلاق پزشکي، و کاهش خطاي پزشکي، نقشي کليدي در اين فرايند دارا مي باشد. ضمناً حفظ ايمني بيمار نيز بخشي از فرايند تعريف اعتبار بخشي در بيمارستان است.
آشنایی با استانداردهاي اعتباربخشي

اعتباربخشي بيمارستان

فرآبند خودارزيابي و ارزيابي خارجي سازمان‌هاي بهداشتي و درماني است که جهت ارزيابي دقيق سطح عملکرد آنها در رابطه با استانداردهاي معين وراه هاي اجراي بهبود مستمر صورت مي‌گيريد. اعتباربخشي تنها به وضع استاندارد نمي‌پردازد، بلکه داراي ابعاد تحليلي، مشاوره اي و بهبودي مي‌باشد. موضوعات پزشکي مبتني بر شواهد، تضمين کيفيت، اخلاق پزشکي و کاهش خطاي پزشکي نقشي کليدي در اين فرآيند دارا مي‌باشد. حفظ ايمني بيمار نيز بخشي از فرآيند اعتباربخشي بيمارستان مي‌باشد.
اعتباربخشي بررسي سيستماتيک خدمات بهداشتي و درماني با توجه به مجموعه اي از استانداردهاي ساختاري و فرآيندي است که منجر به پيامدهاي مطلوب براي بيمار بر اساس کيفيت و ايمني خدمات مي‌گردد.
اعتباربخشي بيمارستان به منظور ايجاد اعتماد عمومي از وجود و اجراي فرآيندهاي مبتني بر استاندارد و لحاظ پيامدهاي سلامت، به‌عنوان يک ابزار سيستماتيک و هدفمند در راستاي تامين ايمني بيمار، همراهان و کارکنان و بهبود مستمر کيفيت تمام خدمات قابل ارائه در بيمارستان، مديران و رهبران نظام سلامت را درعمل به وظايف خطير خود در حوزه مراقبت ياري مي‌نمايد.
اعتباربخشي به معني ارزيابي سيستماتيک مراکز ارائه خدمات سلامت با استانداردهاي مشخص است. استانداردهايي که بر بهبود مداوم کيفيت، محور بودن بيمار و بهبود امنيت بيمار و کارکنان تاکيد دارد و اعتباربخشي براي تشريح کيفيت خدمات بهداشتي و درماني و به‌عنوان مبناي تفکر به‌کار گرفته مي‌شود.
خط‌مشي مراقبت‌هاي سلامت و درک آنچه به کيفيت مراقبت مربوط مي‌شود و تمرکز بر اصول بنيادي براي يکپارچه نمودن توسعه سيستم بهداشت و درمان و پويا نمودن ان، اساس اعتباربخشي را تشکيل مي‌دهد.
اعتباربخشي بيمارستان در ايران
استانداردهاي اعتباربخشي بيمارستان در ايران، استاندارهاي به‌روز، برگرفته از آخرين منابع قابل استفاده در کشورهاي پيشرفته و در حال توسعه و منطبق با شرايط بومي، معيارهاي مذهبي، فرهنگي، اقتصادي و درچارچوب قوانين در اختيار متوليان امر قرار مي‌دهد و هدف از آن کسب اطمينان از ارائه خدمات کيفي، ايمن و تقويت پاسخگويي در نظام سلامت مي‌باشد.

اهداف اعتباربخشي

 به‌رسميت شناختن و اعطاي پاداش به آن دسته از بيمارستانهايي که اثبات مي‌کنند درحال ارزيابي و ارتقاي کيفيت و ايمني مراقبت هستند.
 اعطاي پاداش مالي در آينده به آن دسته  از بيمارستان‌هايي که در اعتباربخشي موفق شده‌‌اند.
 بهبود مستمرکيفيت مراقبت سلامت و خدمات
 افزايش اعتماد عمومي به مراقبت سلامت در بيمارستان‌ها
 بهبود افتخار ملي به سيستم مراقبت سلامت
دستاوردهاي اهداف اعتباربخشي
 توجيه حمايت کننده از مکانيسم پرداخت‌ها
 افزايش اعتماد عمومي به کيفيت مراقبت‌ها و فراهم نمودن ان در سازمان‌ها
 کاهش تفاوت در کيفيت ارائه خدمات ميان بيمارستان‌ها

 مدلهاي اعتباربخشي

 انواع اعتباربخشي
1. ملي
2. بين المللي  از قبيل ACI,JCI

 

مدل های اعتباربخشي
در تدوين استانداردهاي اعتبار بخشي از دو مدل استفاده مي‌شود:
1- مدل عملکردي Functional  

  2- مدل بخشي Departmental

 

مدل عملکردي ( Functional)
در مدل عملکردي (Functional)که استانداردهاي JCI نيز بر اساس آن تدوين شده است، محورهايي همچون رعايت حقوق بيمار، دسترسي به خدمات مراقبتي، ارزيابي بيمار، ايمني بيمار و ....در خصوص مراقبت از بيمار و نيز محورهايي مانند بهبود کيفيت، مديريت و رهبري، ايمني و مديريت تاسيسات و ...، در رابطه با موضوعات مديريتي بيمارستان مدنظر قرار مي‌گيرند.

مدل بخشي(Departmental)
در مدل بخشي، براي بخش‌هاي مختلف کلينيکي، پاراکلينيکي، پشتيباني و مديريتي به صورت مجزا استاندارد نوشته مي‌شود. هرچند، چندين موضوع اساسي همچون بهبود کيفيت، مستندسازي، آموزش کارکنان، جمع آوري و تحليل داده، تدوين خط‌مشي ها و روش‌هاي ارائه خدمت و غيره در تمام بخش‌ها مورد تاکيد قرار مي‌گيرند تا به يک فرهنگ سازماني بدل شوند.
برخی از کشورها نيز از ترکيب اين دو مدل استفاده مي‌کنند.

 

نحوه اعتباربخشی
اعتباربخشي زماني انجام مي‌شود که بيمارستان آمادگي کامل خود را به ارزيابان خارجي مبني بر رعايت استانداردهاي از پيش تعيين شده اعلام مي‌نمايد. استانداردهاي اعتباربخشي بر اساس توانايي فراهم ساختن مراقبت توسط مديريت و کارکنان باليني، براي ارزيابي و اصلاح ساختار، فرآيندها و نتايج مراقبت تعيين مي‌شوند. اعتباربخشي به بهبود مداوم نياز دارد و صرفا براي يک دوره زماني تعيين شده انجام مي‌شود. سازمان بايد تحت ارزيابي مجدد دوره‌اي قرار گيرد تا موقعيت اعتبارداده شده را حفظ نمايد.

اعتباربخشي، نوعي ارزشيابي است که هدف اصلي آن ارتقاي کيفيت و ايمني مي باشد، که بيشتر بر فرآيند (Process) و پيامد(Outcome) تاکيد کرده است و به سمت توانمند سازي مي‌رود. اعتباربخشي يک همسوکننده و همسان ساز فرآيندهاست.يعني قسمت‌هاي مختلف، همه براي يک رسالت واحد فعاليت  مي‌کنند. مثلا قطب نما، مسير را مشخص مي کند.

تمرکز ارزشیابی بر روي چيست؟
فرآيند (Process) ،  پيامد(Outcome)، اثر نهايي (Impact)

پايش
 عبارت است از مراقبت از دريافت نشانه‌هاي انحراف يا عدم انحراف از معيار در كوتاه مدت و در جريان عملكرد فرايندهاي اصلي بيمارستاني. براي پايش برنامه‌ها از چک لیست، شاخص، استاندارد، جدول گانت و غيره استفاده می شود.

ارزشيابي
حين ارزشيابي اطمینان حاصل می‌شود که نتایج کارهای انجام شده اثر بخش، ایمن و عادلانه بوده و با حفظ کارایی قابل قبول، رضایت ذی نفعان را تامین نموده است. ارزشیابی می‌تواند در تمام مراحل از طراحی تا پایان کار انجام شود. در ارزشیابی از چک لیست شاخص استاندارد اهداف استفاده می شود.

نتیجه پایش اطمینان از انجام درست کار و ارزشیابی اطمینان از انجام کار درست است.

 

نتیجه پایش اطمینان از انجام درست کار و ارزشیابی اطمینان از انجام کار درست است.

 

 

 

ادامه مطلب 

 

صفحات 1 -2 -3

امتیاز کاربران

 

 

استانداردهای اعتباربخشی  بیمارستانی ايران
در مدل اعتباربخشي بيمارستاني ايران، استانداردهای اعتبار بخشی براي 37 واحد یا بخش تهيه شده است که عبارتند از:
 مدیریت و رهبری
 حقوق گیرنده خدمت
 بخش های کلینیکی(12 بخش)
 بخش های پارا کلینیکی (4 بخش پاراکلنیکی)
 واحدهای پشتیبانی (7 واحد پشتیبانی) واحد اداری 10 واحد
 کمیته ها

 

شرح بخشها و واحدهايي که استانداردهاي اعتبار بخشي براي آنها تهيه شده است عبارتند از:

1 - مدیریت و رهبری
2 - حقوق گیرنده خدمت
3 - بخش های کلینیکی:
بخش اورژانس-  بخش مراقبت های ویژه (ICU)- بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU)- بخش مراقبت های ویژه نوزادان(NICU)- بخش جراحی- بیهوشی واتاق عمل- شیمی درمانی –بلوک زایمان- بخش کودکان – بخش روانپزشکی- بخش دیالیز- بخش آنژیوگرافی
4- بخش های پارا کلینیکی:
بخش تصویر برداری- آزمایشگاه- بخش فیزیوتراپی- بخش مدیریت دارویی
5 - واحدهای پشتیبانی:
واحد تدارکات- ساختمان- واحد تاسیسات- آتش نشانی- واحد رختشویخانه- بخش خدمات استریلیراسیون مرکزی- واحد تغذیه
6 -  واحد اداری:
واحد کنترل عفونت- واحد مدیریت پرستاری- واحد بهبود کیفیت- واحد فناوری اطلاعات- واحد مدارک پزشکی- واحد مدیریت منابع انسانی- واحد مدیریت پسماند- واحد بهداشت محیط- واحد بهداشت حرفه ای- واحد مهندسی پزشکی
7- کمیته ها 

محورهاي اصلي استانداردهاي اعتباربخشي
1. مدیریت و رهبری
2. حقوق گیرنده خدمت
3. مديريت و سازماندهي
4. مديريت و توانمند سازي منابع انساني
5. امکانات و ملزومات
6. ايمني، بهبود کيفيت و جمع آوري داده ها

 

در هر کدام از محورهاي اعتبار بخشي فوق موارد زير مورد بررسي قرار مي‌گيرد:
مدیریت و رهبری
1-  استانداردهای حاکمیتی2-  استانداردهای اجرایی3-  رئیس یا مدیر4-  شرایط احراز5-  مدیریت فعالیتهای آموزشی و پزوهشی 6-  مدیریت خطر7-  مدیریت بحران8-  خطاها و حوادث ناخواسته9- مدیریت مالی

حقوق گیرنده خدمت
1- دریافت اطلاعات                                                                        

 2- مطلوبیت خدمات سلامت                                                          

 3- گروهای آسیب پذیر                                                                            

 4- گیرنده خدمت در حال احتضار                                                          

5- محرمانه بودن اطلاعات                                                                      

6- حفظ حریم خصوصی                               

7- همراه گیرنده خدمت                                                                           

8- پاسخ به نیازهای عبادی و اعتقادی گیرنده خدمت 
9- آموزش
10- انتخابر آزادانه و مشارکت

11- رضایت آگاهانه

12- نحوه دریافت هزینه خدمات از گیرنده خدمت
13- نظام کارامد رسیدگی به شکایات
14-  سنجش رضایت گیرنده خدمت

15- خط‌مشی ها و روش ها

مدیریت و سازماندهی

 برنامه استراتژیک
1. دسترسي به نسخه اي از برنامه استراتژيک در کليه  واحدها
2. نصب نسخه اي از رسالت بيمارستان در کليه واحدها
3. آگاهي کليه پرسنل از رسالت بيمارستان و نقش واحد محل خدمتشان در راستاي دستيابي به اهداف استراتژيک سازمان

 

 شرايط احراز
1. شرايط احراز معين براي مسئول هر واحد و کليه کارکنان آن بترتيب ارجحيت
2. مدرک تحصيلي
3. سابقه کار
(روساي بخش‌ها، سرپرستاران بخش یا سوپروایزر بخش‌های پاراکلینیکی، مسئول واحدهای اداری پشتیباني، پرستار واحد کنترل عفونت، پزشکان مقیم، پرستارمسئول شیفت بخشها، در بخش روانپزشکی مسئول واحد روانشناسی بالینی و مسئول واحد کار درمانی  و مسئول مددکاری اجتماعی، مدیر پرستاری و  جانشین مدیر پرستاری)

 

مدیریت و توانمندسازی منابع انسانی
1- پرونده پرسنلی       

2- لیست کارکنان
3- دوره توجیهی بدو ورود     

4- آزمون صلاحیت و توانمند کارکنان
5- آموزش و توانمندسازی کارکنان     

6- کتابچه/ مجموعه ایمنی و سلامت شغلی وبهداشت محیط
7- خط‌مشي ها و روش ها    8- پذیرش در بخش و ارزیابی بیمار
9- پرونده بیمار     

 10- ارزیابی و مراقبت مستمر بیمار
11- دستورات دارویی   

12- آموزش بیمار و همراهان

  پرونده پرسنلی     
وجود پرونده پرسنلي (کاغذي/ الکترونيک) کليه کارکنان و دسترسي رئيس واحد به آن:
 نامÐ و نام خانوادگي، جزئيات تماس، سمت سازماني
 شرح وظايف شغلي امضاء شده توسطÐ فرد
 چک ليستهاي گذارندن دوره توجيهي بدو ورود امضاء شده توسط فردÐ
 کپيÐ آخرين مدرک تحصيلي
 کپي مدارک دوره‌اي آموزشي طي شدهÐ
 مستندات مربوط بهÐ آزمون‌هاي اوليه و دوره‌اي، ارزيابي حرفه‌اي و غيرحرفه‌اي و سنوات خدمت به تفکيک محل خدمت

 

لیست کارکنان
دسترسي به ليست تمامي کارکنان هر واحد در تمامي ساعات شبانه روز شامل:
 نام و نام خانوادگي
 جزئيات تماس
 سمت سازماني
 مستندات محاسبه و چينش پرسنل درÐ هر نوبت کاري متناست با حجم کار

 

دوره توجیهی بدو ورود
وجود يک کتابچه/مجموعه توجيهي براي آشنا سازي پرسنل جديد با شرايط عمومي و ويژگي‌ها و نکات اختصاصي هر واحد؛ شامل:
 معرفي کل بيمارستانÐ
 معرفي جزئيات و آخرينÐ دستورالعمل‌ها، آئين نامه‌هاي خاص هر واحد
 زير مجموعه‌اي حاوي اطلاعات مربوطÐ به تمام تجهيزات اختصاصي هر واحد

 

آزمون صلاحیت و توانمند کارکنان
 مستندات نشان‌دهنده برگزاري آزمون اوليه/ دوره اي توانمنديÐ کارکنان با توجه به نقش‌ها و مسئوليت‌هاي آنان
 مستندات نشان‌دهنده برگزاريÐ آزمون‌هاي توانمندي حداقل سالي يک‌بار براي تمامي کارکنان
 مستندات نشان‌دهندهÐ اقدامات اصلاحي رفع نارسايي‌هاي شناسايي شده در آزمون دوره‌اي توانمندي کارکنان
 مستندات نشان‌دهنده اثربخشي اقدامات اصلاحي انجام شده در جهت ارتقايÐ توانمندي دروه‌اي کارکنان

 

آموزش و توانمندسازی کارکنان
 ارائه گزارش ارزيابي سالانه نيازهاي آموزشي کليه کارکنان هر واحد بهÐ واحد آموزش يا کميته بهبود کيفيت بيمارستان در راستاي تحقق اهداف برنامه استراتژيک و برنامه بهبود کيفيت سازمان
 مستندات نشان‌دهنده گذارندن دوره‌هاي آموزشي لازمÐ از سوي کارکنان، حداقل سالي يک بار و درج در پرونده آنان
 مستنÐدات نشان‌دهنده شرکت کارکنان در دوره‌هاي بازآموزي مدون و غير مدون رسمي و مرتبط، حداقل يک بار درسال
 آموزش مستمر کارکنان در زمينه نقش خود در تشخيص ارزش‌ها و عقايدÐ گيرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان
 آموزش مستمر کارکنان در زمينه ارتقايÐ مهارت‌هاي رفتاري و ارتباطي خود
 آموزش سالانه کارکنان در زمينه ايمني بيمار،Ð کنترل عفونت، بهداشت محيط، ايمني و سلامت شغلي، آتش نشاني، مديريت خطر و مديريت بحران
 انجام تمرين آتش نشاني توسط کارکنان، حداقل سالي يکبارÐ

 

کتابچه/مجموعه ایمنی و سلامت شغلی وبهداشت محیط
وجود کتابچه/مجموعه ایمنی و سلامت شغلی وبهداشت محیط در هر واحد شامل:
1. اطلاعات عمومي در ارتباط با ايمني و سلامت شغلي و بهداشت محيط
2. اطلاعات اختصاصي هر واحد شامل وجود و استفاده از وسايل حفاظت فردي
اطلاع‌رساني در خصوص جديدترين نکات و روش هاي ايمن عملکرد و سلامت شغلي ويژه هر واحد از طريق بروشور(جزوه آموزشي)، با هدف کاهش خطرات شناسايي شده در هر واحد

 

خط‌ مشي ها و روش ها
 وجود يکÐ کتابچه/مجموعه خط‌مشي ها و روش ها در هر واحد حاوي موضوعات باليني/عملياتي و مديريتي
 قالب يکسان و يکنواخت خط‌مشي ها و روش‌ها در تمامÐ بيمارستان
 بازنگري منظم خط‌مشي و روش‌هاÐ
 وضوح خط‌مشي هاÐ
 لزوم فهرستÐ دقيق و نمايه مشخص‌ کتابچه/مجموعه

 

امکانات و ملزومات
1- خدمات پشتیبانی بخشهای پاراکلنیک
 دسترسي به خدمات پشتيبانيq
 وجود سيستمq بازبيني
 تطابق با دستورالعمل‌هاي وزارت بهداشتq
2- ترالی اورژانس
 در دسترس بودن ترالیq اورژانس مطابق آئين نامه وزارت بهداشت
 مستندات نشان‌دهنده اطمينان پرستارq مسئول از آماده، کامل و به‌روز بودن داروها و امکانات‌‌‌‌‌‌ ترالی اورژانس
 مستندات نشان‌دهنده آماده بودن دفيبريلاتور/ مانيتور در تمامq اوقات
3- امکانات
 در اختيار داشتنq امکانات و تجهيزات مناسب از سوي کارکنان براي دستيابي به اهداف مراقبتي بيماران و تامين ايمني بيمار و کارکنان (به تفکيک هر بخش)
4- فضای فیزیکی

 

 

 

 

ادامه مطالب 

 

 

صفحات 1 -2 -3

 

امتیاز کاربران

ایمنی،بهبود کیفیت وجمع آوری داده ها

1- ایمنی فیزیکی
2- بهبود کیفیت
دسترسي همه واحدها به يک نسخه از برنامه بهبود کيفيت* بيمارستان
هماهنگي برنامه بهبود کيفيت هر واحد با برنامه بهبود کيفيت* بيمارستان
شمول موضوعات باليني و مديريتي در برنامه بهبود کيفيت (در واحدهاي* ارائه دهنده خدمات پزشکي)
لزوم وجود شاخص‌هاي عملکردي، قابل اندازه‌گيري، واقع* بينانه و داراي زمان‌بندي در برنامه بهبود کيفيت
مستندات نشان‌دهنده پايش* دائمي اجراي برنامه‌هاي بهبود کيفيت و مداخلات اصلاحي
3- جمع آوری و تحلیل داده ها
جمع‌اوري و* رايانه‌اي کردن داده‌هاي مربوط به هر واحد
شرح علت منطقي جمع‌آوري* داده
وجود چک ليست مميزي داخلي در هر واحد*
انجام مميزي داخلي در هر* واحد
مستنداتي دال برنتايج مميزي داخلي و طراحي و اجراي برنامه مداخله‌‌اي* مناسب بر اساس آن
اطلاع‌رساني نتايج بررسي‌ها و تحليل‌هاي صورت گرفته به* مديران و دست اندرکاران

 

استانداردهاي اعتباربخشي در واحد مديريت
استانداردهاي اعتباربخشي بيمارستان در واحد مديريت شامل موارد زير است که به تفکيک شرح وظايف تيک حاکميتي و تيم اجرايي مي‌گردد.

1. تيم حاکميتي: هيات امنا، شوراي راهبري، مجمع يا هر گروه متناظر آن در بيمارستان
2. تيم مديريت اجرايي: رئيس، مدير، مدير پرستاري، معاون درمان، معاون آموزشی(در بيمارستانهاي غيرآموزشي مدير بهبود كيفيت)، مسؤول واحد فناوري اطلاعات، مدير امور مالي بيمارستان و مدیر بهبود کیفیت در بیمارستانهای آموزشی

مديريت و رهبري
1. استانداردهای حاکمیتی

2. استانداردهای اجرایی
3. استانداردهاي احراز پست رياست بيمارستان

4. استانداردهاي احراز پست مديريت بيمارستان
5.استانداردهای مدیریت فعالیتهای آموزشي و پژوهشي

6. استانداردهای مدیریت خطر
7. استانداردهای مدیریت بحران/بلایا

8. استانداردهای گزارش خطاها و حوادث ناخواسته
9. استانداردهای مدیریت مالی

1. استانداردهاي حاکمیتی

تعیین سیاستها و خط مشی های کلان بیمارستان به صورت شفاف و واضح-
بررسی- برنامه ها و پیشنهادهای ارائه شده از سوی تیم مدیریت اجرایی بیمارستان و تصویب موارد مورد قبول
کسب اطمینان از انطباق عملکرد بیمارستان با قوانین، مقررات و- استانداردهای نهادهای ناظر و سیاستگذار
کسب اطمینان از انطباق عملکرد- بیمارستان با مأموریت، اهداف، برنامه ها و آیین نامه های داخلی سازمان
كسب- اطمينان از رعايت حقوق گيرندگان خدمت و كاركنان بيمارستان
کسب اطمینان از- تأمین و تخصیص مناسب منابع جهت انجام برنامه های مصوب
کسب اطمینان از اجرای- اقدامات برنامه ریزی شده در جهت پاسخگویی به نیازهای بهداشتی درمانی جامعه از طریق مشارکت با مسؤولان ارشد جامعه در چهارحيطه گيرندگان خدمت، كاركنان، محيط بيمارستان و جامعه از طريق مشاركت با مسئولان ارشد جامعه
کسب اطمینان از اجرای اقدامات- برنامه ریزی شده در جهت حفظ و سالم سازی محیط زیست
كسب اطمینان از وجود ساختار- سازمانی مستند و شفاف که روابط و سطوح مسؤولیت ها و اختیارات را مشخص کرده باشد.
کسب اطمینان از وجود برنامه های مناسب برای استخدام، انتصاب، ابقاء،- توجیه، آموزش و توسعه مستمر کلیه کارکنان (از جمله اعضاي تيم مديريت اجرايي بيمارستان)
کسب اطمینان از استفاده بهینه منابع فیزیکی، انسانی و مالی در- بیمارستان
كسب اطمینان از بازنگری منظم آیین نامه ها، دستورالعمل ها و خط مشی- های داخلی بیمارستان (حداقل سالانه)
جلسات تیم حاکمیتی به طور منظم و حداقل- فصلی برگزار شده و صورتجلسات و مصوبات آن ثبت می‌گردند تا مطابق آنها عمل گردد.

2. استانداردهاي اجرایی
تدوين برنامه استراتژيك 3 تا 5 ساله بيمارستان-
بازنگری- برنامه استراتژیک بیمارستان (حداقل سالانه)
نشر بیانیه رسالت بیمارستان در- تمامی قسمت ها به نحوی که کلیه کارکنان از آن آگاهی داشته باشند.
تعيين ايمني- بيمار و ارتقاي مستمر کيفيت به عنوان اولويت‌هاي استراتژيک بيمارستان و نظارت برنامه‌ريزي اجراي آن در قالب برنامه عملياتي در کل بيمارستان
تخصیص منابع به- بخش ها و واحدها به منظور دستیابی به اهداف استراتژیک سازمان
نظارت بر اجرای- برنامه عملیاتی مناسب در کل بیمارستان برای بهبود کیفیت و ایمنی بیمارو دستیابی به اهداف استراتژیک بیمارستان
مشارکت در تدوین برنامه بهبود کیفیت و ایمنی- بیمار
نظارت بر تعيين و تحليل شاخص‌هاي كليدي عملكرد و انجام اقدامات اصلاحي- بر اساس آنها در كليه بخش‌ها و واحدهاي بيمارستان از جمله واحدهاي برون سپاري شده
کسب اطمینان از انجام اقدامات لازم در خصوص گزارش های ارزیابی و یا- سازمانهای قانونگذار از جمله اعتباربخشی
انتصاب يکي از مديران مياني بيمارستان- به عنوان هماهنگ کننده فعاليت هاي ايمني بيمار و مديريت خطر
انتصاب يکي از- کارکنان با اختيارات مناسب به عنوان مسئول پاسخگوي برنامه ايمني بيمار در بيمارستان
بازديد منظم مديريتي به منظور ارتقاي فرهنگ ايمني بيمار، شناسايي- خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاي فرصت‌‌‌ها
جلسات تیم مدیریت- اجرایی به طور منظم و لااقل ماهانه برگزار شده و صورتجلسات و مصوبات آن ثبت می گردند تا مطابق آنها عمل گردد.

توجيه اعضاي جديد تيم مدیریت اجرایی، مطابق برنامه توجيهي مستند--

3. استانداردهاي احراز پست رياست بيمارستان
رييس بيمارستان از جهت تحصيلات و تجربه به ترتيب ارجحيت بايستي داراي شرايط ذيل باشد:
مدرك تحصيلي دكترا در يكي از گرايش‌هاي مديريت درv رشته‌هاي مرتبط با امور سلامت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمانهاي خدمات درماني و مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.
مدرك دكتراي حرفه‌اي پزشكي به همراه تحصيلات دانشگاهيv مديريت در رشته‌هاي مرتبط با امور سلامت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازما نهاي خدمات درماني و مورد تا ييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.
مدرك دكتراي حرفه اي پزشكي به همراه مدركv Mini MBA مديريت بيمارستاني مورد تاييد وزارت بهداشت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمان‌هاي خدمات‌درماني و مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.

4. استانداردهاي احراز پست مديريت بيمارستان
مدیر بیمارستان از نظر تحصيلات بايستي واجد شرايط ذيل باشد:
مدرك‌ تحصيلي كارشناسي، كارشناسي ارشد يا دكترا در رشته مديريت خدماتv بهداشتي درماني (رشته اداره امور بيمارستان هاي سابق یا مدیریت بیمارستانی) و به ترتيب 4، 3 و2 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمان‌هاي خدمات درماني و مورد تا ييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.

5. استانداردهاي مديريت فعاليت‌هاي آموزشي و پژوهشي
(با تبعيت از استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي معاونت آموزشي وزارت متبوع)
1. تدوين خط‌مشی‌ها و روش‌ها در خصوص چارچوب ارائه خدمات توسط فراگیران، با تبعیت از قوانین، مقررات و استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي
2. تدوين مسئولیت‌ها و شرح وظایف کارآموزان و کارورزان و سایر گروه‌های تحت آموزش در خصوص مراقبت از بیماران
3. ارائه خدمات مراقبتي توسط کارآموزان، کارورزان و دستياران تحت نظارت افراد واجد صلاحيت (مطابق قوانين، مقررات، استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي و خط‌مشي‌ها)
4. وجود امکانات و تسهيلات آموزشی مناسب همچون مولاژ و مركز آموزش مهارت هاي باليني (skill lab) جهت ممانعت از انجام آموزش غیرضروری فراگیران بر بالین بیمار
5. دسترسي کارکنان باليني و غير باليني به فرمت الکترونيکي يا کاغذي آخرين ويرايش کتب مرجع، حداقل در رابطه با رشته‌ها و تخصص هاي موجود بيمارستان
6. حصول اطمينان مديريت ارشد بيمارستان در تعامل با متوليان تصويب طرح‌هاي پژوهشي در رابطه با:
لحاظ شدن اولويت هاي پژوهشي وزارت- بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني و شرايط خاص هر بيمارستان، منطقه و جمعيت تحت پوشش آن با نگاه و يژه به ارتقاي کيفيت خدمات باليني و غيرباليني در تصويب و اجراي طرح هاي پژوهشي
استفاده از نتايج پژوهش هاي انجام گرفته- در راستاي ارتقاي کيفيت خدمات باليني و غيرباليني و ارتقاي سطح سلامت فرد و جامعه
رعايت قوانين، مقررات، آيين نامه ها، دستورالعمل‌ها و استانداردهاي- ابلاغي از سوي معاونت تحقيقات و فناوري وزارت بهداشت

6. استانداردهاي مديريت خطر
اجراي برنامه مديريت خطر براساس مدل شناسايي مخاطرات(FMEA) توسط بيمارستان در زمينه‌هاي زير:
مشكلات ساختمان-
از بین رفتن خدمات- رایانه‌ای (بخش فناوري اطلاعات(
خرابی تجهیزات اصلی-
کمبود یا اتمام- اعتبارات
برنامه و بیمه مسئولیت حرفه ای کارکنان-
غفلت و اشتباهات- کارکنان

7. استانداردهاي مديريت بحران/بلايا
وجود برنامه مستند جهت مقابله با بلايا و بحران‌ها حداقل شامل:
فهرستی از اعضای تیم پاسخ اضطراری شامل مدیران، پزشکان، پرستاران، گروهq های پاراکلینیک، پشتیبانی و ...، با ذکر سمت آن ها در زمان بروز بحران
فهرستq مراکز ارجاع که قبلاً با آنها هماهنگ شده است.
برنامه‌ای جهت فراخوانی اعضایq تیم پاسخ اضطراری و جانشين‌هاي تعيين شده
مستندات مربوط به وظایف، مسئولیت‌هاq و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران
چگونگی فعال‌سازیq برنامه در زمان بروز بحران
مستندات نشان‌دهنده انجام مانورهای فرضي (بدونq تخلیه واقعی و ایجاد استرس در بیماران) جهت اجرای برنامه مستند، مانور آتش نشاني و تخليه، اطلاع‌رساني کامل به کليه کارکنان بيمارستان جهت جلب مشارکت در انجام مانورها

8. استانداردهاي مديريت بحران/بلايا
وجود فرآیند زمانبندي شده، مستند و شفاف برای گزارش خطاهاØ و حوادث ناخواسته
ايجاد يک سيستم بدون تنبيه و عاري از سرزنش جهت گزارش‌دهيØ منظم خطاها و حوادث ناخواسته بيمارستان
آموزش تمام کارکنان در رابطه با فرآیندØ گزارش خطاها و حوادث ناخواسته
جمع‌آوری داده‌های مربوط به خطاها و حوادثØ ناخواسته، تجزیه و تحلیل آنها، به‌منظور شناسایی راه‌های کاهش شایع‌ترین و مهم‌ترين خطاها
ارزيابي رويدادهاي مهم و غيرمنتظره شامل:Ø
مرگ وميرهاي غيرمنتظره،Ø واکنش‌هاي آسيب زننده به بيمار در رابطه به ترانسفوزيون خون و فرآورده هاي خوني، خطاهاي دارويي، رويدادهاي مهم بيهوشي و تفاوت‌هاي مهم بين تشخيص قبل و بعد از عمل براساس يافته هاي پاتولوژي و جراحي
وجود مستندات حاکي از مداخلات اصلاحی برØ اساس نتایج گزارش‌ها و ارزیابی‌ها

9. استانداردهاي مديريت مالي
تعيين يک مسئول با حداقل مدرك كارشناسي در رشته‌هاي مرتبط با امورü مالي براي واحد مديريت مالي
وجود لیستي از تمامی کارکنان واحد مدیریتü مالی
مطابقت با استانداردهاي اعتباربخشي در رابطه با محورهاي بودجه‌بندي،ü درآمد، هزينه، حسابداري و حسابرسي،

 

 

صفحات 1 -2 -3

 

امتیاز کاربران

ایمنی،بهبود کیفیت وجمع آوری داده ها

1- ایمنی فیزیکی
2- بهبود کیفیت
دسترسي همه واحدها به يک نسخه از برنامه بهبود کيفيت* بيمارستان
هماهنگي برنامه بهبود کيفيت هر واحد با برنامه بهبود کيفيت* بيمارستان
شمول موضوعات باليني و مديريتي در برنامه بهبود کيفيت (در واحدهاي* ارائه دهنده خدمات پزشکي)
لزوم وجود شاخص‌هاي عملکردي، قابل اندازه‌گيري، واقع* بينانه و داراي زمان‌بندي در برنامه بهبود کيفيت
مستندات نشان‌دهنده پايش* دائمي اجراي برنامه‌هاي بهبود کيفيت و مداخلات اصلاحي
3- جمع آوری و تحلیل داده ها
جمع‌اوري و* رايانه‌اي کردن داده‌هاي مربوط به هر واحد
شرح علت منطقي جمع‌آوري* داده
وجود چک ليست مميزي داخلي در هر واحد*
انجام مميزي داخلي در هر* واحد
مستنداتي دال برنتايج مميزي داخلي و طراحي و اجراي برنامه مداخله‌‌اي* مناسب بر اساس آن
اطلاع‌رساني نتايج بررسي‌ها و تحليل‌هاي صورت گرفته به* مديران و دست اندرکاران

 

استانداردهاي اعتباربخشي در واحد مديريت
استانداردهاي اعتباربخشي بيمارستان در واحد مديريت شامل موارد زير است که به تفکيک شرح وظايف تيک حاکميتي و تيم اجرايي مي‌گردد.

1. تيم حاکميتي: هيات امنا، شوراي راهبري، مجمع يا هر گروه متناظر آن در بيمارستان
2. تيم مديريت اجرايي: رئيس، مدير، مدير پرستاري، معاون درمان، معاون آموزشی(در بيمارستانهاي غيرآموزشي مدير بهبود كيفيت)، مسؤول واحد فناوري اطلاعات، مدير امور مالي بيمارستان و مدیر بهبود کیفیت در بیمارستانهای آموزشی

مديريت و رهبري
1. استانداردهای حاکمیتی

2. استانداردهای اجرایی
3. استانداردهاي احراز پست رياست بيمارستان

4. استانداردهاي احراز پست مديريت بيمارستان
5.استانداردهای مدیریت فعالیتهای آموزشي و پژوهشي

6. استانداردهای مدیریت خطر
7. استانداردهای مدیریت بحران/بلایا

8. استانداردهای گزارش خطاها و حوادث ناخواسته
9. استانداردهای مدیریت مالی

1. استانداردهاي حاکمیتی

تعیین سیاستها و خط مشی های کلان بیمارستان به صورت شفاف و واضح-
بررسی- برنامه ها و پیشنهادهای ارائه شده از سوی تیم مدیریت اجرایی بیمارستان و تصویب موارد مورد قبول
کسب اطمینان از انطباق عملکرد بیمارستان با قوانین، مقررات و- استانداردهای نهادهای ناظر و سیاستگذار
کسب اطمینان از انطباق عملکرد- بیمارستان با مأموریت، اهداف، برنامه ها و آیین نامه های داخلی سازمان
كسب- اطمينان از رعايت حقوق گيرندگان خدمت و كاركنان بيمارستان
کسب اطمینان از- تأمین و تخصیص مناسب منابع جهت انجام برنامه های مصوب
کسب اطمینان از اجرای- اقدامات برنامه ریزی شده در جهت پاسخگویی به نیازهای بهداشتی درمانی جامعه از طریق مشارکت با مسؤولان ارشد جامعه در چهارحيطه گيرندگان خدمت، كاركنان، محيط بيمارستان و جامعه از طريق مشاركت با مسئولان ارشد جامعه
کسب اطمینان از اجرای اقدامات- برنامه ریزی شده در جهت حفظ و سالم سازی محیط زیست
كسب اطمینان از وجود ساختار- سازمانی مستند و شفاف که روابط و سطوح مسؤولیت ها و اختیارات را مشخص کرده باشد.
کسب اطمینان از وجود برنامه های مناسب برای استخدام، انتصاب، ابقاء،- توجیه، آموزش و توسعه مستمر کلیه کارکنان (از جمله اعضاي تيم مديريت اجرايي بيمارستان)
کسب اطمینان از استفاده بهینه منابع فیزیکی، انسانی و مالی در- بیمارستان
كسب اطمینان از بازنگری منظم آیین نامه ها، دستورالعمل ها و خط مشی- های داخلی بیمارستان (حداقل سالانه)
جلسات تیم حاکمیتی به طور منظم و حداقل- فصلی برگزار شده و صورتجلسات و مصوبات آن ثبت می‌گردند تا مطابق آنها عمل گردد.

2. استانداردهاي اجرایی
تدوين برنامه استراتژيك 3 تا 5 ساله بيمارستان-
بازنگری- برنامه استراتژیک بیمارستان (حداقل سالانه)
نشر بیانیه رسالت بیمارستان در- تمامی قسمت ها به نحوی که کلیه کارکنان از آن آگاهی داشته باشند.
تعيين ايمني- بيمار و ارتقاي مستمر کيفيت به عنوان اولويت‌هاي استراتژيک بيمارستان و نظارت برنامه‌ريزي اجراي آن در قالب برنامه عملياتي در کل بيمارستان
تخصیص منابع به- بخش ها و واحدها به منظور دستیابی به اهداف استراتژیک سازمان
نظارت بر اجرای- برنامه عملیاتی مناسب در کل بیمارستان برای بهبود کیفیت و ایمنی بیمارو دستیابی به اهداف استراتژیک بیمارستان
مشارکت در تدوین برنامه بهبود کیفیت و ایمنی- بیمار
نظارت بر تعيين و تحليل شاخص‌هاي كليدي عملكرد و انجام اقدامات اصلاحي- بر اساس آنها در كليه بخش‌ها و واحدهاي بيمارستان از جمله واحدهاي برون سپاري شده
کسب اطمینان از انجام اقدامات لازم در خصوص گزارش های ارزیابی و یا- سازمانهای قانونگذار از جمله اعتباربخشی
انتصاب يکي از مديران مياني بيمارستان- به عنوان هماهنگ کننده فعاليت هاي ايمني بيمار و مديريت خطر
انتصاب يکي از- کارکنان با اختيارات مناسب به عنوان مسئول پاسخگوي برنامه ايمني بيمار در بيمارستان
بازديد منظم مديريتي به منظور ارتقاي فرهنگ ايمني بيمار، شناسايي- خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاي فرصت‌‌‌ها
جلسات تیم مدیریت- اجرایی به طور منظم و لااقل ماهانه برگزار شده و صورتجلسات و مصوبات آن ثبت می گردند تا مطابق آنها عمل گردد.

توجيه اعضاي جديد تيم مدیریت اجرایی، مطابق برنامه توجيهي مستند--

3. استانداردهاي احراز پست رياست بيمارستان
رييس بيمارستان از جهت تحصيلات و تجربه به ترتيب ارجحيت بايستي داراي شرايط ذيل باشد:
مدرك تحصيلي دكترا در يكي از گرايش‌هاي مديريت درv رشته‌هاي مرتبط با امور سلامت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمانهاي خدمات درماني و مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.
مدرك دكتراي حرفه‌اي پزشكي به همراه تحصيلات دانشگاهيv مديريت در رشته‌هاي مرتبط با امور سلامت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازما نهاي خدمات درماني و مورد تا ييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.
مدرك دكتراي حرفه اي پزشكي به همراه مدركv Mini MBA مديريت بيمارستاني مورد تاييد وزارت بهداشت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمان‌هاي خدمات‌درماني و مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.

4. استانداردهاي احراز پست مديريت بيمارستان
مدیر بیمارستان از نظر تحصيلات بايستي واجد شرايط ذيل باشد:
مدرك‌ تحصيلي كارشناسي، كارشناسي ارشد يا دكترا در رشته مديريت خدماتv بهداشتي درماني (رشته اداره امور بيمارستان هاي سابق یا مدیریت بیمارستانی) و به ترتيب 4، 3 و2 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمان‌هاي خدمات درماني و مورد تا ييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.

5. استانداردهاي مديريت فعاليت‌هاي آموزشي و پژوهشي
(با تبعيت از استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي معاونت آموزشي وزارت متبوع)
1. تدوين خط‌مشی‌ها و روش‌ها در خصوص چارچوب ارائه خدمات توسط فراگیران، با تبعیت از قوانین، مقررات و استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي
2. تدوين مسئولیت‌ها و شرح وظایف کارآموزان و کارورزان و سایر گروه‌های تحت آموزش در خصوص مراقبت از بیماران
3. ارائه خدمات مراقبتي توسط کارآموزان، کارورزان و دستياران تحت نظارت افراد واجد صلاحيت (مطابق قوانين، مقررات، استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي و خط‌مشي‌ها)
4. وجود امکانات و تسهيلات آموزشی مناسب همچون مولاژ و مركز آموزش مهارت هاي باليني (skill lab) جهت ممانعت از انجام آموزش غیرضروری فراگیران بر بالین بیمار
5. دسترسي کارکنان باليني و غير باليني به فرمت الکترونيکي يا کاغذي آخرين ويرايش کتب مرجع، حداقل در رابطه با رشته‌ها و تخصص هاي موجود بيمارستان
6. حصول اطمينان مديريت ارشد بيمارستان در تعامل با متوليان تصويب طرح‌هاي پژوهشي در رابطه با:
لحاظ شدن اولويت هاي پژوهشي وزارت- بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني و شرايط خاص هر بيمارستان، منطقه و جمعيت تحت پوشش آن با نگاه و يژه به ارتقاي کيفيت خدمات باليني و غيرباليني در تصويب و اجراي طرح هاي پژوهشي
استفاده از نتايج پژوهش هاي انجام گرفته- در راستاي ارتقاي کيفيت خدمات باليني و غيرباليني و ارتقاي سطح سلامت فرد و جامعه
رعايت قوانين، مقررات، آيين نامه ها، دستورالعمل‌ها و استانداردهاي- ابلاغي از سوي معاونت تحقيقات و فناوري وزارت بهداشت

6. استانداردهاي مديريت خطر
اجراي برنامه مديريت خطر براساس مدل شناسايي مخاطرات(FMEA) توسط بيمارستان در زمينه‌هاي زير:
مشكلات ساختمان-
از بین رفتن خدمات- رایانه‌ای (بخش فناوري اطلاعات(
خرابی تجهیزات اصلی-
کمبود یا اتمام- اعتبارات
برنامه و بیمه مسئولیت حرفه ای کارکنان-
غفلت و اشتباهات- کارکنان

7. استانداردهاي مديريت بحران/بلايا
وجود برنامه مستند جهت مقابله با بلايا و بحران‌ها حداقل شامل:
فهرستی از اعضای تیم پاسخ اضطراری شامل مدیران، پزشکان، پرستاران، گروهq های پاراکلینیک، پشتیبانی و ...، با ذکر سمت آن ها در زمان بروز بحران
فهرستq مراکز ارجاع که قبلاً با آنها هماهنگ شده است.
برنامه‌ای جهت فراخوانی اعضایq تیم پاسخ اضطراری و جانشين‌هاي تعيين شده
مستندات مربوط به وظایف، مسئولیت‌هاq و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران
چگونگی فعال‌سازیq برنامه در زمان بروز بحران
مستندات نشان‌دهنده انجام مانورهای فرضي (بدونq تخلیه واقعی و ایجاد استرس در بیماران) جهت اجرای برنامه مستند، مانور آتش نشاني و تخليه، اطلاع‌رساني کامل به کليه کارکنان بيمارستان جهت جلب مشارکت در انجام مانورها

8. استانداردهاي مديريت بحران/بلايا
وجود فرآیند زمانبندي شده، مستند و شفاف برای گزارش خطاهاØ و حوادث ناخواسته
ايجاد يک سيستم بدون تنبيه و عاري از سرزنش جهت گزارش‌دهيØ منظم خطاها و حوادث ناخواسته بيمارستان
آموزش تمام کارکنان در رابطه با فرآیندØ گزارش خطاها و حوادث ناخواسته
جمع‌آوری داده‌های مربوط به خطاها و حوادثØ ناخواسته، تجزیه و تحلیل آنها، به‌منظور شناسایی راه‌های کاهش شایع‌ترین و مهم‌ترين خطاها
ارزيابي رويدادهاي مهم و غيرمنتظره شامل:Ø
مرگ وميرهاي غيرمنتظره،Ø واکنش‌هاي آسيب زننده به بيمار در رابطه به ترانسفوزيون خون و فرآورده هاي خوني، خطاهاي دارويي، رويدادهاي مهم بيهوشي و تفاوت‌هاي مهم بين تشخيص قبل و بعد از عمل براساس يافته هاي پاتولوژي و جراحي
وجود مستندات حاکي از مداخلات اصلاحی برØ اساس نتایج گزارش‌ها و ارزیابی‌ها

9. استانداردهاي مديريت مالي
تعيين يک مسئول با حداقل مدرك كارشناسي در رشته‌هاي مرتبط با امورü مالي براي واحد مديريت مالي
وجود لیستي از تمامی کارکنان واحد مدیریتü مالی
مطابقت با استانداردهاي اعتباربخشي در رابطه با محورهاي بودجه‌بندي،ü درآمد، هزينه، حسابداري و حسابرسي،

 

خط‌مشي‌ها و روش‌ها
مهمترین نیازهای آموزشی برنامه اعتباربخشی
برنامه استراتژیک- برنامه عملیاتی - برنامه بهبود کیفیت و جمع آوری و تحلیل داده ها - برنامه مدیریت خطر - مستندسازی

 

خط‌مشی ها و روش ها