ایمنی،بهبود کیفیت وجمع آوری داده ها

1- ایمنی فیزیکی
2- بهبود کیفیت
دسترسي همه واحدها به يک نسخه از برنامه بهبود کيفيت* بيمارستان
هماهنگي برنامه بهبود کيفيت هر واحد با برنامه بهبود کيفيت* بيمارستان
شمول موضوعات باليني و مديريتي در برنامه بهبود کيفيت (در واحدهاي* ارائه دهنده خدمات پزشکي)
لزوم وجود شاخص‌هاي عملکردي، قابل اندازه‌گيري، واقع* بينانه و داراي زمان‌بندي در برنامه بهبود کيفيت
مستندات نشان‌دهنده پايش* دائمي اجراي برنامه‌هاي بهبود کيفيت و مداخلات اصلاحي
3- جمع آوری و تحلیل داده ها
جمع‌اوري و* رايانه‌اي کردن داده‌هاي مربوط به هر واحد
شرح علت منطقي جمع‌آوري* داده
وجود چک ليست مميزي داخلي در هر واحد*
انجام مميزي داخلي در هر* واحد
مستنداتي دال برنتايج مميزي داخلي و طراحي و اجراي برنامه مداخله‌‌اي* مناسب بر اساس آن
اطلاع‌رساني نتايج بررسي‌ها و تحليل‌هاي صورت گرفته به* مديران و دست اندرکاران

 

استانداردهاي اعتباربخشي در واحد مديريت
استانداردهاي اعتباربخشي بيمارستان در واحد مديريت شامل موارد زير است که به تفکيک شرح وظايف تيک حاکميتي و تيم اجرايي مي‌گردد.

1. تيم حاکميتي: هيات امنا، شوراي راهبري، مجمع يا هر گروه متناظر آن در بيمارستان
2. تيم مديريت اجرايي: رئيس، مدير، مدير پرستاري، معاون درمان، معاون آموزشی(در بيمارستانهاي غيرآموزشي مدير بهبود كيفيت)، مسؤول واحد فناوري اطلاعات، مدير امور مالي بيمارستان و مدیر بهبود کیفیت در بیمارستانهای آموزشی

مديريت و رهبري
1. استانداردهای حاکمیتی

2. استانداردهای اجرایی
3. استانداردهاي احراز پست رياست بيمارستان

4. استانداردهاي احراز پست مديريت بيمارستان
5.استانداردهای مدیریت فعالیتهای آموزشي و پژوهشي

6. استانداردهای مدیریت خطر
7. استانداردهای مدیریت بحران/بلایا

8. استانداردهای گزارش خطاها و حوادث ناخواسته
9. استانداردهای مدیریت مالی

1. استانداردهاي حاکمیتی

تعیین سیاستها و خط مشی های کلان بیمارستان به صورت شفاف و واضح-
بررسی- برنامه ها و پیشنهادهای ارائه شده از سوی تیم مدیریت اجرایی بیمارستان و تصویب موارد مورد قبول
کسب اطمینان از انطباق عملکرد بیمارستان با قوانین، مقررات و- استانداردهای نهادهای ناظر و سیاستگذار
کسب اطمینان از انطباق عملکرد- بیمارستان با مأموریت، اهداف، برنامه ها و آیین نامه های داخلی سازمان
كسب- اطمينان از رعايت حقوق گيرندگان خدمت و كاركنان بيمارستان
کسب اطمینان از- تأمین و تخصیص مناسب منابع جهت انجام برنامه های مصوب
کسب اطمینان از اجرای- اقدامات برنامه ریزی شده در جهت پاسخگویی به نیازهای بهداشتی درمانی جامعه از طریق مشارکت با مسؤولان ارشد جامعه در چهارحيطه گيرندگان خدمت، كاركنان، محيط بيمارستان و جامعه از طريق مشاركت با مسئولان ارشد جامعه
کسب اطمینان از اجرای اقدامات- برنامه ریزی شده در جهت حفظ و سالم سازی محیط زیست
كسب اطمینان از وجود ساختار- سازمانی مستند و شفاف که روابط و سطوح مسؤولیت ها و اختیارات را مشخص کرده باشد.
کسب اطمینان از وجود برنامه های مناسب برای استخدام، انتصاب، ابقاء،- توجیه، آموزش و توسعه مستمر کلیه کارکنان (از جمله اعضاي تيم مديريت اجرايي بيمارستان)
کسب اطمینان از استفاده بهینه منابع فیزیکی، انسانی و مالی در- بیمارستان
كسب اطمینان از بازنگری منظم آیین نامه ها، دستورالعمل ها و خط مشی- های داخلی بیمارستان (حداقل سالانه)
جلسات تیم حاکمیتی به طور منظم و حداقل- فصلی برگزار شده و صورتجلسات و مصوبات آن ثبت می‌گردند تا مطابق آنها عمل گردد.

2. استانداردهاي اجرایی
تدوين برنامه استراتژيك 3 تا 5 ساله بيمارستان-
بازنگری- برنامه استراتژیک بیمارستان (حداقل سالانه)
نشر بیانیه رسالت بیمارستان در- تمامی قسمت ها به نحوی که کلیه کارکنان از آن آگاهی داشته باشند.
تعيين ايمني- بيمار و ارتقاي مستمر کيفيت به عنوان اولويت‌هاي استراتژيک بيمارستان و نظارت برنامه‌ريزي اجراي آن در قالب برنامه عملياتي در کل بيمارستان
تخصیص منابع به- بخش ها و واحدها به منظور دستیابی به اهداف استراتژیک سازمان
نظارت بر اجرای- برنامه عملیاتی مناسب در کل بیمارستان برای بهبود کیفیت و ایمنی بیمارو دستیابی به اهداف استراتژیک بیمارستان
مشارکت در تدوین برنامه بهبود کیفیت و ایمنی- بیمار
نظارت بر تعيين و تحليل شاخص‌هاي كليدي عملكرد و انجام اقدامات اصلاحي- بر اساس آنها در كليه بخش‌ها و واحدهاي بيمارستان از جمله واحدهاي برون سپاري شده
کسب اطمینان از انجام اقدامات لازم در خصوص گزارش های ارزیابی و یا- سازمانهای قانونگذار از جمله اعتباربخشی
انتصاب يکي از مديران مياني بيمارستان- به عنوان هماهنگ کننده فعاليت هاي ايمني بيمار و مديريت خطر
انتصاب يکي از- کارکنان با اختيارات مناسب به عنوان مسئول پاسخگوي برنامه ايمني بيمار در بيمارستان
بازديد منظم مديريتي به منظور ارتقاي فرهنگ ايمني بيمار، شناسايي- خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاي فرصت‌‌‌ها
جلسات تیم مدیریت- اجرایی به طور منظم و لااقل ماهانه برگزار شده و صورتجلسات و مصوبات آن ثبت می گردند تا مطابق آنها عمل گردد.

توجيه اعضاي جديد تيم مدیریت اجرایی، مطابق برنامه توجيهي مستند--

3. استانداردهاي احراز پست رياست بيمارستان
رييس بيمارستان از جهت تحصيلات و تجربه به ترتيب ارجحيت بايستي داراي شرايط ذيل باشد:
مدرك تحصيلي دكترا در يكي از گرايش‌هاي مديريت درv رشته‌هاي مرتبط با امور سلامت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمانهاي خدمات درماني و مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.
مدرك دكتراي حرفه‌اي پزشكي به همراه تحصيلات دانشگاهيv مديريت در رشته‌هاي مرتبط با امور سلامت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازما نهاي خدمات درماني و مورد تا ييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.
مدرك دكتراي حرفه اي پزشكي به همراه مدركv Mini MBA مديريت بيمارستاني مورد تاييد وزارت بهداشت و حداقل 3 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمان‌هاي خدمات‌درماني و مورد تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.

4. استانداردهاي احراز پست مديريت بيمارستان
مدیر بیمارستان از نظر تحصيلات بايستي واجد شرايط ذيل باشد:
مدرك‌ تحصيلي كارشناسي، كارشناسي ارشد يا دكترا در رشته مديريت خدماتv بهداشتي درماني (رشته اداره امور بيمارستان هاي سابق یا مدیریت بیمارستانی) و به ترتيب 4، 3 و2 سال سابقه كار اجرايي و مديريتي در اداره امور مرتبط با مراكز و سازمان‌هاي خدمات درماني و مورد تا ييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد.

5. استانداردهاي مديريت فعاليت‌هاي آموزشي و پژوهشي
(با تبعيت از استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي معاونت آموزشي وزارت متبوع)
1. تدوين خط‌مشی‌ها و روش‌ها در خصوص چارچوب ارائه خدمات توسط فراگیران، با تبعیت از قوانین، مقررات و استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي
2. تدوين مسئولیت‌ها و شرح وظایف کارآموزان و کارورزان و سایر گروه‌های تحت آموزش در خصوص مراقبت از بیماران
3. ارائه خدمات مراقبتي توسط کارآموزان، کارورزان و دستياران تحت نظارت افراد واجد صلاحيت (مطابق قوانين، مقررات، استانداردهاي اعتباربخشي آموزشي و خط‌مشي‌ها)
4. وجود امکانات و تسهيلات آموزشی مناسب همچون مولاژ و مركز آموزش مهارت هاي باليني (skill lab) جهت ممانعت از انجام آموزش غیرضروری فراگیران بر بالین بیمار
5. دسترسي کارکنان باليني و غير باليني به فرمت الکترونيکي يا کاغذي آخرين ويرايش کتب مرجع، حداقل در رابطه با رشته‌ها و تخصص هاي موجود بيمارستان
6. حصول اطمينان مديريت ارشد بيمارستان در تعامل با متوليان تصويب طرح‌هاي پژوهشي در رابطه با:
لحاظ شدن اولويت هاي پژوهشي وزارت- بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني و شرايط خاص هر بيمارستان، منطقه و جمعيت تحت پوشش آن با نگاه و يژه به ارتقاي کيفيت خدمات باليني و غيرباليني در تصويب و اجراي طرح هاي پژوهشي
استفاده از نتايج پژوهش هاي انجام گرفته- در راستاي ارتقاي کيفيت خدمات باليني و غيرباليني و ارتقاي سطح سلامت فرد و جامعه
رعايت قوانين، مقررات، آيين نامه ها، دستورالعمل‌ها و استانداردهاي- ابلاغي از سوي معاونت تحقيقات و فناوري وزارت بهداشت

6. استانداردهاي مديريت خطر
اجراي برنامه مديريت خطر براساس مدل شناسايي مخاطرات(FMEA) توسط بيمارستان در زمينه‌هاي زير:
مشكلات ساختمان-
از بین رفتن خدمات- رایانه‌ای (بخش فناوري اطلاعات(
خرابی تجهیزات اصلی-
کمبود یا اتمام- اعتبارات
برنامه و بیمه مسئولیت حرفه ای کارکنان-
غفلت و اشتباهات- کارکنان

7. استانداردهاي مديريت بحران/بلايا
وجود برنامه مستند جهت مقابله با بلايا و بحران‌ها حداقل شامل:
فهرستی از اعضای تیم پاسخ اضطراری شامل مدیران، پزشکان، پرستاران، گروهq های پاراکلینیک، پشتیبانی و ...، با ذکر سمت آن ها در زمان بروز بحران
فهرستq مراکز ارجاع که قبلاً با آنها هماهنگ شده است.
برنامه‌ای جهت فراخوانی اعضایq تیم پاسخ اضطراری و جانشين‌هاي تعيين شده
مستندات مربوط به وظایف، مسئولیت‌هاq و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران
چگونگی فعال‌سازیq برنامه در زمان بروز بحران
مستندات نشان‌دهنده انجام مانورهای فرضي (بدونq تخلیه واقعی و ایجاد استرس در بیماران) جهت اجرای برنامه مستند، مانور آتش نشاني و تخليه، اطلاع‌رساني کامل به کليه کارکنان بيمارستان جهت جلب مشارکت در انجام مانورها

8. استانداردهاي مديريت بحران/بلايا
وجود فرآیند زمانبندي شده، مستند و شفاف برای گزارش خطاهاØ و حوادث ناخواسته
ايجاد يک سيستم بدون تنبيه و عاري از سرزنش جهت گزارش‌دهيØ منظم خطاها و حوادث ناخواسته بيمارستان
آموزش تمام کارکنان در رابطه با فرآیندØ گزارش خطاها و حوادث ناخواسته
جمع‌آوری داده‌های مربوط به خطاها و حوادثØ ناخواسته، تجزیه و تحلیل آنها، به‌منظور شناسایی راه‌های کاهش شایع‌ترین و مهم‌ترين خطاها
ارزيابي رويدادهاي مهم و غيرمنتظره شامل:Ø
مرگ وميرهاي غيرمنتظره،Ø واکنش‌هاي آسيب زننده به بيمار در رابطه به ترانسفوزيون خون و فرآورده هاي خوني، خطاهاي دارويي، رويدادهاي مهم بيهوشي و تفاوت‌هاي مهم بين تشخيص قبل و بعد از عمل براساس يافته هاي پاتولوژي و جراحي
وجود مستندات حاکي از مداخلات اصلاحی برØ اساس نتایج گزارش‌ها و ارزیابی‌ها

9. استانداردهاي مديريت مالي
تعيين يک مسئول با حداقل مدرك كارشناسي در رشته‌هاي مرتبط با امورü مالي براي واحد مديريت مالي
وجود لیستي از تمامی کارکنان واحد مدیریتü مالی
مطابقت با استانداردهاي اعتباربخشي در رابطه با محورهاي بودجه‌بندي،ü درآمد، هزينه، حسابداري و حسابرسي،

 

خط‌مشي‌ها و روش‌ها
مهمترین نیازهای آموزشی برنامه اعتباربخشی
برنامه استراتژیک- برنامه عملیاتی - برنامه بهبود کیفیت و جمع آوری و تحلیل داده ها - برنامه مدیریت خطر - مستندسازی

 

خط‌مشی ها و روش ها

• قبلی
• بعدی