يک مورد بيماري پلي كيستيك كليه نوع اتوزومال مغلوب
دكتر ميترا ناصري- استاديار گروه اطفال – فوق تخصص كليه و مجاري ادرار – دانشگاه علوم پزشكي مشهد
خلاصه :
مقدمه : فرم اتوزومال مغلوب بيماري پلي كيستيك كليه مشخص مي شود با كيست هاي كليوي مشتق شده از مجاري جمع كننده ادرار ، فيبروز كونژنيتال كبدي ( ديس ژنزي صفراوي ) و توارث اتوزومال مغلوب.
اين بيماري در اثر جهش در جايگاه ژني موجود در بازوي كوتاه كروموزوم 6 ( 6P21) ايجاد شده ، عليرغم نقش يك ژن منفرد در بروز بيماري ، تظاهر فنوتيپيك بيماري بسيار متغير و حتي در افراد يك خانواده مي تواند متفاوت باشد. 10% موارد بيماري در اثر جهش هاي خودبخود ژني است .
بيماري معمولا در دوران شيرخوارگي تظاهر نموده و با مرگ و مير بالا در سال اول زندگي همراه است .
درگيري كليه به صورت درجات متغيري از اكتازي غير انسدادي مجاري جمع كننده ادرار به صورت دو طرفه و قرينه كه ميتواند 90-10% از توبول ها را گرفتار كرده باشد همراه با فيبروز در نسج بينابيني كليه در تمام بيماران وجود داشته كه متناسب با شدت ابتلاء كليه ، مي تواند منجر به درجات متغيري از نارسائي كليه ، نفرومگالي ، اختلال در تغليظ ادرار و هيپرتانسيون سيستميك شود.
درگيري كبدبه صورت فيبروز كونژنيتال كبد (فيبروز پري پورتال همراه با ناهنجاري و اتساع در مجاري صفراوي داخل كبدي ) تقريبا همواره وجود داشته كه مي تواند منجر به هيپرتانسيون پورتال و نهايتا خونريزي از واريس مري و شواهد هيپراسپلنيسم شود .
همواره يك ارتباط معكوس بين شدت ابتلا كبدي و كليوي وجود دارد . بنحوي كه بيماران با ابتلاء شديد كليوي معمولا درگيري خفيف كبدي داشته و بالعكس .
ميزان وقوع بيماري در ايالات متحده 1 در 6000 تا 1 در 55000 تولد زنده و در كشور فنلاند 1 در 1000 تولد زنده است .
احتمال بقا تا 15 سالگي در بيماراني كه دوره نوزادي را پشت سر گذرانده اند 80-50% است كه از اين ميان 67-56% در سير بيماري نياز به روش هاي درماني جايگزيني كليه ( دياليز و پيوند ) پيدا مي كنند.
تشخيص بر اساس يافته هاي باليني و ويژگيهاي سونوگرافي كبد و كليه هاست .
معرفي بيمار : بيمار مورد نظر از آن جهت قابل گزارش است كه بطور همزمان درگيري شديد كليوي به صورت نارسائي پيشرفته كليهESRD*)) و درگيري شديد كبدي ( به صورت هيپرتانسيون پورتال و خونريزي از واريس مري و هيپراسپلنيسم ) را دارد كه در مطالعات قبلي ندرتا گزارش شده است .
كلمات كليدي : بيماري پلي كيستيك كليه ، فرم اتوزومال مغلوب ، درگيري كليه ، درگيري كبد ، يافته هاي تصويربرداري
مقدمه :
بيماري پلي كيستيك كليه نوع اتوزومال مغلوب مشخص مي شود با اكتازي غير انسدادي مجاري جمع كننده و ديس ژنزي كبدي –صفراوي همراه با فيبروز پري پورتال .(1و3)
درگیری کلیه در این بیماران به طور شایعتر از درگیری کبدمنجر به برور تظاهراتبالینی می شود . اکتازی مجاری جمع کننده ادرار ممکن است 90-10% از توبول ها را درگیر شاخته ، هر چه میزان درگیری توبولر بیشتر باشد شدت علایم ابتلاء کلیوی بیشتر و سن بروز علایم بالینی زودرس تر خواهد بود. (3) بیماری براساس تظاهرات بالینی به 4 گروه مجزا تقسیم مي شود (3). نوع پري ناتال كه با درگيري شديد كليه در بدو تولد همراه بوده ، در اين حالت افزايش شديد سايز كليه ها ، اختلال شديد در عملكرد كليه و ديسترس تنفسي شديد در اثر هيپوپلازي ريه در بدو تولد وجود دارد و تمام بيماران در هفته اول تولد فوت مي كنند .
در نوع نئوناتال علائم باليني در ماه اول تولد ظاهر شده و تقريبا تمام بيماران در سال اول زندگي در اثر نارسائي كليه فوت مي كنند. در نوع انفانتيل ( شيرخوارگي ) ، تظاهرات باليني در سنين 6-3 ماه بروز نموده كه به صورت نارسائي كليه و هيپرتانسيون پورتال است.
در فرم ژونيل ( نوجوانان ) درجات اندكي از نارسائي كليه وجود داشته و علائم باليني در سنين 6 ماه تا 5 سال بروز نموده كه به صورت هيپرتانسيون پورتال است .
در فرم هاي تيپيك بيماري همواره ارتباط معكوس بين شدت ابتلاء كليوي و كبدي وجود دارد .(3و5و8) اين بيماري در اثر جهش در جايگاه ژني موجود در بازوي كوتاه كروموزوم 6(6p21) به ارث رسيده (1و3و6) ، ميزان وقوع بيماري در ايالات متحده 1 در 6000 تا 1 در 55000 تولد زنده است .
گزارش مورد : 
بيمار مورد نظر دختربچه 23 ماهه با وزن 5/7 كيلوگرم است كه به علت ديسترس تنفسي شديد ، تنفس هاي اسيدوتيك و تشنجات تونيك كلونيك ژنراليزه همراه با كاهش سطح هوشياري در بخش مراقبت هاي ويژه بستري شد.
در سابقه زايماني ، زايمان ترم ، به صورت سزارين و با آبكار نرمال ، وزن موقع تولد 6/3 كيلوگرم بوده است .
تنها فرزند خانواده است . مادر وپدر افغاني ، مادر 23 ساله و پدر 27 ساله ، سابقه سنگ سيستم ادراري در عمه بيمار وجود دارد.سابقه نارسائي كليه ، دياليز و يا پيوند در فاميل نزديك وجود ندارد.
تغذيه تا 3 ماهگي با شير مادر و پس از آن فرمولا بوده است . قطره آهن و مولتي ويتامين را نيز طبق توصيه روتين مصرف نموده است. از 6 ماهگي تغذيه كمكي شروع شده ، واكسيناسيون كامل ، از لحاظ تكاملي كودك قادر به چهاردست و پا كردن و نشستن است اما به سختي مي ايستد و هنوز قادر به راه رفتن نيست . مادر سابقه بيماري خاصي در دوران حاملگي ندارد.
سابقه دو نوبت بستري در بيمارستان 1 و 3 ماه قبل ، نوبت اول به علت تشنج و خونريزي گوارشي و نوبت دوم نيز به علت تشنج ، خونريزي گوارشي و فشار خون بالا را ذكر مي كند كه در هر دو مورد پس از بررسي هاي اوليه تشخيص نارسائي مزمن كليه ( با علت نامشخص ) داده شده است .
در معاينات اوليه انجام شده : بيمار ديسترس تنفسي شديد به صورت تاكي پنه (RR=44) و رتراكسيون ساب كوستال ، با افزايش عمق تنفسي ( تنفس هاي اسيدوتيك ) داشت . به تحريكات دردناك بسختي جواب مي داد . سمع قلب تاكيكارد
(PR=136) .سمع ريه نرمال ، مخاط ها رنگ پريده ، BP=120/60 ، حجم ادرار در طي 12 ساعت اول بستري 1cc/pkg/h ( غير اوليگوريك ) . در معاينه شكم متسع ، كليه هاي دو طرف كاملا بزرگ و قابل لمس ، سايز كبد نرمال ، طحال زير لبه دنده قابل لمس بود. ادم در اندام ها وجود نداشت .
آزمايشات انجام شده :
Glu=148 Ca=9. 4 PH=7.01
BUN=242 P=13 PCO2=13.3
Cr=6.1 Alp=541 BE=-26.4
Na=140 Cl=93 PO2=78.3
K=5.8 O2 sat=82.8%
CBC:
WBC=20000
RBC=2.57×1000000
Hb=7.1
HCT=19.7
MCV=76.7
PLT=189000
CRP= Neg , ESR=79 , PTT=50sec , (72%( با اكتيويتي PT=15 sec
SG=1015,PH=5,glu=+,WBC=25-30,RBC=1-2
در آزمايش كامل ادرار :
U/C= Negative B/C=Negative
در CXR قلب گلوبولر ( كارديومگالي ) ، ريه ها شفاف و فاقد انفيلترا ، در سونوگرافي شكم : كليه چپ به ابعادmm 93×32 و كليه راست mm 99×35 ، هر دو بزرگتر از حد طبيعي ، كاملا اكوژن ، داراي كيست ها ي متعدد كوچك ، كبد دراراي ابعاد نرمال و اكوي پارانشيمال غير يكنواخت ( فيبروز كبدي ) ، فاقد توده فضاگير ، كيسه صفرا نرمال ،طحال و پانكراس داراي ابعاد و اكوي پارانشيمال نرمال .
اقدامات اوليه انجام شده تجويز سرم قندي 5% معادل برون ده ادرار + IWL ( در چند روز اول سرم فاقد پتاسيم ) ، استفاده از سديم بيكربنات جهت اصلاح اسيدوز متابوليك ،استفاده از فني توئين جهت كنترل تشنجات كه بدليل تكرار تشنج در روزهاي اول بستري فنوباربيتال نيز به آن افزوده شد ، تجويز فوروزمايد با دوز 2mg/kg جهت كنترل فشار خون بالاي بيمار.
مجموع شواهد باليني و پاراكلينيكي شامل اختلال شديد رشد همراه با شواهد نارسائي پيشرفته كليه و وجود كليه هاي بزرگ و اكوژن همراه با كيست هاي كوچك متعدد در بيمار ، قويا مطرح كننده ARPKD* بود .
سونوگرافي كليه از والدين انجام شد كه نرمال بود . بدليل نارسايي پيشرفته كليه ، اورمي علامت دار ( اختلال هوشياري و تشنجات مكرر) بيمار مورد دياليز صفاقي حاد قرار گرفت . پس از شروع دياليز صفاقي اختلال هوشياري بيمار از بين رفته و تشنجات كنترل و تغذيه خوراكي نيز جهت بيمار شروع شد.
بيمار 48 ساعت پس از شروع دياليز صفاقي دچار هماتومز ماسيو شد . كه در آزمايشات انجام شده همزمان، افت پلاكت (PLT=59000) جلب توجه مي كرد. PTT,PT نيز چك شد كه نرمال بود. پس از اقدامات اوليه جهت كنترل خونريزي شامل تجويز پلاكت و PC با توجه به اينكه بنظر ميرسيد منشاء خونريزي از واريس مري ( به علت بروز هيپرتانسيون پورتال در زمينه فيبروز كبدي) باشد ، پس از مشاوره با همكاران سرويس گوارش كودكان ، بيمار مورد ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي قرار گرفت . در آندوسكوپي دو رديف واريس گريد 2 در 3/1 ديستال مري رؤيت شد كه جهت بيمار اسكلروتراپي انجام شد. معده محتقن و داراي ترشحات خوني فراوان ، رؤيت فوندوس به علت ترشحات فراوان ميسر نبود. تشخيص : واريس مري همراه با گاستريت كونژستيو.
پس از اسكلروتراپي خونريزي گوارشي بيمار كنترل شده و 12 روز پس از بستري اوليه ، بيمار با دستورات داروئي فوروزمايد خوراكي 20mg در روز + فنوباربيتال 15mg دوبار در روز ، سولفات فروس روزي 20 قطره ، اسيد فوليك 1mg، ويتامين c 50mg در روز ، ويتامين B6 به ميزان 40mg روزانه و كپسول كربنات كلسيم 4/1 ، 6 بار در روز همراه با غذا ، اپركس ( اريتروپوئتين انساني ) 500 واحد سه بار در هفته به صورت زير جلدي ترخيص شد.
با توجه به درگيري پيشرفته كليوي در بيمار (ESRD) كانديد دياليز صفاقي مزمن بود كه پس از هماهنگي با جراح كودكان مجددا 50 روز بعد جهت گذاشتن كاتتر CAPD** بستري شد. با توجه به اينكه بيمار در اين فاصله مجددا دچاراورمي شديد و ادم شده بود ابتدا از طريق كاتتر CAPD براي مدت 24 ساعت دياليز حاد انجام شد و پس از دادن آموزش هاي لازم توسط پرستار CAPD در مورد نحوه انجام دياليز بيمار در منزل ، دياليز صفاقي مزمن سرپائي در بيمار شروع شد كه به صورت انجام سه سيكل 4 ساعته در طي روز و يك سيكل 12 ساعته در طي شب بود. در حال حاضر بيمار روي برنامه CAPD قرار دارد
بحث : 
بيماري پلي كيستيك كليه فرم اتوزومال مغلوب ، شايعترين بيماري كيستيك ارثي كليه است كه در دوران شيرخوارگي و طفوليت بروز مي كند.(8)
ظیف کلینیکی بیماری بسیار متغیر و از مرگ در دوران پری ناتال تا فرم های خفیف که ممکن است تا دوران بلوغ تشخیص داده نشود را شامل می شود .(3و8)
مطالعات linkage ، نشاندهنده وجود جايگاه ژني در كروموزوم 6 است . (PKHD1) (1و3و8 )
اين ژن به ميزان بالا در كليه جنين و به ميزان كمتر در كبد ارائه مي شود(8). مشخصه بيماري بروز تغييرات پاتولوژيك در كليه و كبد است . در كليه هيپرپلازي مجاري جمع كننده ادرار همراه با تغيير در عملكرد توبولر از وضعيت جاذب به وضعيت ترشحي اتفاق مي افتد. مايع ترشح شده توسط سلول هاي فوق غني از فاكتور رشد اپي تليال (EGF) بوده كه اين فاكتور نيز باعث تشديد پروليفراسيون سلول هاي اپي تليال مي شود. تركيب هيپرپلازي سلول هاي اپي تليال و ترشح مايع بدرون لومن توبولر منجر به اكتازي قابل توجه مجاري مي گردد.(8).
تقريبا 90-10% از مجاري جمع كننده درگيرند (3و8) كه اين امر منجر به بروز درجات متغيري از اختلال عملكرد كليه و هيپرتانسيون شده ، متناسب با شدت درگيري كليه ممكن است كليه ها شديدا افزايش سايز پيدا كنند(1و3و5). بر اساس تظاهرات باليني بيماري ب
