مقدمه - روش تحقيق - تغذيه در اسهال - مايع درماني خوراكي - روش هاي درمان - خلاصه - نتايج
اسهال
انواع اسهال در مطالعات اپيدميولوژيك معمولا اسهال به عنوان دفع سه بار يا بيشتر مدفوع شل و آبكي در 24 ساعت تعريف مي‌گردد. واژه‌هاي گوناگوني براي توضيح اسهال كودكان توسط مادران گفته مي‌شود به عنوان مثال: مدفوع شل آبكي خوني و يا موكوسي و يا همراه با استفراغ...
اسهال حاد آبكي به مواردي از اسهال تلقي مي‌شود كه به طور ناگهاني شروع شده و كمتر از 14 روز طول بكشد(اكثرا كمتر از 7 روز) و شامل دفع شل و آبكي است و مي‌تواند منجر به كم آبي گردد و اگر دريافت غذا كاهش يابد منجر به سوء تغذيه خواهد شد. مهمترين علت اسهال حاد آبكي در كشورهاي در حال توسعه روتا ويروس ـشيگلا- كامپيلوباكترژژوني، كريپتوسپوريديوم مي‌باشد در برخي نقاط ويبريوكلراي نوع 01، سالونلا و اي كولاي آنتروپاتوژن نيز مهم هستند.
اسهال خوني ديسانتري اسهالي با خون آشكار در مدفوع اثرات مهم آن بي‌اشتهايي كاهش شديد وزن و صدمه مخاط روده توسط باكتريهاي تهاجمي مي‌باشد ساير علل مي‌تواند كامپيلوباكترژژوني و به ندرت اي‌كولا تهاجمي entero aggregative E.coli مي‌باشد.
اسهال پايدار اسهالي است كه به صورت حاد شروع شده و به طور غيرمعمول طول بكشد حداقل 14 روز حدود 10% از دوره هاي حاد تبديل به اسهال پايدار مي‌شوند و 35% از اسهال ها به اسهال پايدار تبديل مي‌شوند اسهال پايدار با تغييرات پيوسته‌اي در مخاط روده همراه است بخصوص پهن‌شدن پرزهاي روده نيز كاهش توليد آنزيم دي ساكاريداز كه اينها باعث كاهش جذب مواد غذايي مي‌شوند و ممكن است اين تغييرات حتما پس از از بين رفتن منشاء عفوني اسهال نيز ادامه يابند.
اپيدميولوژي:
راههاي انتقال عوامل عفوني ايجاد كننده اسهال معمولا از طريق مدفوعي- دهاني منتقل مي‌گردد كه شامل خوردن آب و غذاي آلوده مي‌باشد تعدادي از رفتارهاي خاص انتقال پاتوژنهاي روده‌اي را افزايش داده و در نتيجه خطر ابتلا به اسهال را افزايش مي‌دهد كه عبارتند از:
- خطر ابتلا به اسهال شديد در كودكاني كه شير مادر نمي‌خورند بيشتر است.
- استفاده از بطري شير مصنوعي و پستانك موجب بروز اسهال مي‌شود.
- نگهداري غذا در درجه حرارت اتاق
- استفاده از آب و غذاي آلوده
- عدم شستشوي دستها پس از دفع مدفوع شيرخواران
- فاكتورهاي ميزبان كه حساسيت نسبت به اسهال را افزايش مي‌دهند
فيزيولوژي روده:
اسهال آبكي به علت اشكال در مكانيزم انتقال آب و املاح از روده كوچك بوجود مي‌آيد همچنين مكانيزم‌هاي انتقال آب و الكتروليت از روده اساس درمان اسهال از طريق مايع درماني خوراكي و تغذيه مي‌باشد. بنابراين شناخت مكانيزم هاي انتقال روده‌اي و چگونگي به هم خوردن آنها در طي اسهال مهم است.
بالانس طبيعي مايعات روده‌اي:
به طور طبيعي، جذب و ترشح آب و املاح در روده صورت مي‌گيرد. به عنوان مثال يك شخص بالغ روزانه حدود دو ليتر آب دريافت مي‌كند، بزاق و ترشحات معده، پانكراس، كبد حدود 7 ليتر مي‌باشد، كه حدود 9 ليتر مايع را روزانه وارد روده مي‌كند كه در آن جا آب و الكتروليت به طور همزمان بوسيله ويلي‌ها جذب و از كريپت‌ها ترشح مي‌شود. از آنجايي كه به طور طبيعي جذب بيشتر از ترشح مي‌باشد در مجموع منجر به جذب مايعات مي‌شود.
معمولا بيش از 90% مايعات وارد شده به روده كوچك جذب مي‌شود، به طوريكه حدود 1 ليتر وارد روده بزرگ مي‌شود. در آنجا نيز جذب ادامه يافته به طوريكه روزانه 100 تا 200 ميلي ليتر آب از طريق مدفوع دفع مي‌شود. هر تغييري در جريان دو طرف آب و املاح در روده كوچك (يعني افزايش ترشح، كاهش جذب و يا هر دو) منجر به كاهش جذب خالص و يا افزايش ترشح خالص شده و منجر به رسيدن مايعات بيشتر به روده بزرگ مي‌گردد. وقتي اين مقدار از قدرت جذب روده بزرگ بيشتر شود اسهال پيش مي‌آيد.
جذب روده‌اي آب و الكتروليت:
جذب آب از روده كوچك بر اثر جريان اسموتيكي مي‌باشد كه حاصل جذب فعال املاح(بخصوص سديم) از فضاي داخل روده بوسيله سلول‌هاي اپيتليال ويلي‌هاست. چندين مكانيزم براي جذب سديم از روده كوچك وجود دارد. سديم براي جذب وابسته به يون كلر مي‌باشد و يا مستقيما بصورت يون سديم جذب مي‌شود و يا با يون ئيدروژن تعويض مي‌شود و يا وابسته به جذب مواد آلي مثل گلوكز، اسيد آمينه هاي خاص مي‌باشد. افزودن گلوكز به يك محلول الكتروليت جذب سديم را در روده تا حد سه برابر افزايش مي‌دهد.
سديم پس از جذب به وسيله يك پمپ يوني كه Na+K+ATPase ناميده مي‌شود از سلول خارج مي‌شود كه منجر به خروج سديم به مايع خارج سلولي (ECF) و افزودن اسمولاليتي آن شده و خود منجر به جريان آب ساير الكتروليت‌ها به صورت غير‌فعال از طريق كانال‌هاي بين سلولي از داخل روده كوچك به داخل ECF مي‌شود كه اين فرآيند منجر به برقراري بالانس اسموتيك بين مايع داخل فضاي روده و ECF مي‌شود.
ترشح روده‌اي آب و الكتروليت:
به‌طور طبيعی انتقال آب و الكتروليت از طريق غشاء بازو لاترال سلول اپيتليال اتفاق می افتد - كه در آن كلرور سديم از ECF به‌داخل آن انتقال مي‌يابد . سپس از طريق پمپNa+/K+ ATPase مجددا به داخل رانده مي شود.در همين زمان، تحريك ترشحي باعث خروج كلر از سطح غشاء لومينال سلول کریپت به داخل فضاي روده مي‌شود. اين منجر به يك فشار اسموتيك مي‌شود و آب و ساير الكتروليت‌ها را به‌صورت پاسيو از ECF گرفته و از طريق كانال‌هاي بين سلولي به داخل فضاي روده مي راند.
مكانيزم هاي اسهال آبكي:
دو مكانيزم اصلي براي ايجاد اسهال وجود دارد ترشح و عمل اسموتيك. عفونت‌هاي روده‌اي مي‌تواند از طريق هر دو مكانيزم ايجاد اسهال كند، اسهال ترشحي بيشتر رايج است ولي هر دو مكانيزم ممكن است در يك فرد واحد پيش آيد.
اسهال ترشحي :
اسهال ترشحي از طريق ترشح غير طبيعي آب و املاح به‌داخل روده كوچك ايجاد مي‌شود. كه موقعي پيش مي‌آيد كه جذب سديم از ويلي‌ها مختل شده ولي ترشح كلر از سلول‌هاي كريپت ادامه يافته و يا افزايش يابد. نتيجه حاصل مايع خواهد بود كه منجر به از دست رفتن آب و املاح از بدن بصورت اسهال آبكي بوده، و خود ايجاد كم آبي مي‌كند. در اسهال عفوني اين تغييرات حاصل اثر توكسين باكتري به مخاط روده مثل E.coil ، ويبريوكلرا O1 و يا ويروسها مثل روتا ويروس مي‌باشد، مكانيزم هاي ديگر نيز مي‌تواند مهم باشد.
اسهال اسموتيك:
مخاط روده كوچك اپيتليوم پر از منافذ(تراوا) مي‌باشد كه از آنها آب و الكتروليت سريعا جهت بالانس اسموتيك بين فضاي داخل روده و ECF عبور مي‌كنند. به اين دليل وقتي يك ماده اسموتيك با جذب كم خورده شود مي‌تواند منجر به اسهال گردد. اگر ماده وارد شده مثل يك محلول ايزوتونيك باشد آب و املاح بدون جذب از روده گذشته و ايجاد اسهال مي كنند.
نتايج اسهال آبكي:
بيماران مبتلا به اسهال آبكي مدفوعي دفع مي‌كند كه حاوي مقادير زياد يونهاي سديم، كلر، پتاسيم و بي‌كربنات مي باشد. تمام اثرات حاد اسهال آبكي ناشي از دفع آب و الكتروليت از بدن توسط مدفوع آبكي مي‌باشد.اگر استفراغ هم وجود داشته باشد آب و املاح بيشتري از دست خواهد رفت، و اگر تب همراه شود كمبود آب بيشتر خواهد شد. اين كمبودها منجر به كم‌آبي (به علت از دست رفتن آب و كلرور سديم) اسيدوز متابوليك( به علت از دست رفتن بي كربنات)، و كاهش پتاسيم خواهد شد. از بين اين كمبودها كم آبي (دزئيدراتاسيون) خطرناكترين آنهاست چرا كه منجر به كاهش حجم خون (هيپوولمي)، كلاپس قلبي شده و اگر درمان صحيح و سريع صورت نگيرد منجر به مرگ مي‌شود.