تب حاد رماتيسمي در ايران / چالشها و اميدها

دكتر عبد الرسول نيك يار ، زهرا نيك يار، هادي نيك يار دانشگاه علوم پزشكي اصفهان

خلاصه :در گذشته نه چندان دور ،‌شاهد موارد قابل توحه تب حاد رماتيمس و نتيجتاً بيماري رماتيسمي قلب در مملكت بوديم. خوشبختانه در شرايط كنوني، گرچه شيوع بيماري كاهش يافته و اميدواريم بيماري كنترل گردد ولي بايستي نگران آينده خودمان در جهت افزايش مجدد شيوع بيماري و گرفتاري هاي مربوطه بوده و چاره انديشي نماييم.

زماني تب رماتيسمي شايع ترين علت بيماري اكتسابي قلب دركودكان در دنيا تلقي مي گرديد. بهبود وضعيت اقتصادي، اجتماعي بشر و شرايط بهتر زندگي ونيز تشخيص زود و درمان موثر گلو درد استرپتوكوكي منجر به كاهش چشمگير بيماري در بعضي نقاط جهان گرديده است . شيوع بيماري در آمريكا از 20 مورد بازاي 100000 نفر جمعيت در سالهاي 1949-1939 به 12 نفر در سال هاي 1964-1950 و نهايتاً به 3-2 مورد در سالهاي 1978-1965 تقليل يافت. اروپا و بعضي نقاط ديگر جهان نيز با چنين روند كارهشي روبرو گرديد. متاسفانه در اواسط دهه 1980 شاهد شيوع شگفت انگيز تب حاد رماتيسمي در بعضي شهرهاي آمريكا بوديم . چگونه آن كاهش چشمگير در شيوع بيماري به دست آمد و چرا بروز مجدد پيدا نمود؟ كاهش شيوع بيماري را به بهبود استانداردهاي اقتصادي ، شرايط بهتر زندگي ، كاهش شلوغي در خانه ها و مدرسه ها و بالاخره تشخيص زود و درمان موثر فارنژيت استرپتوكوكي و در نتيجه تغيير در روماتوژنيسيتي استرينهاي استرپتوكوك شايع نسبت مي دهند. علت شيوع و بروز مجدد بيماري را پس از بررسي هاي گسترده اين طور بيان كردند كه «اين روزها درمان فارنژيت استرپتوكوكي بر مبناي اهداف پيشگيري اوليه از تب روماتيمسي انجام نمي گيرد»، يا بعبارت ديگر علت بروز مجدد بيماري در آمريكارا به علت كاهش طرفداران توصيه هاي مصطلح در مورد پني سيلين كه در پيشگيري تب رماتيسمي بسيار موثر است تلقي كردند. يادآوري مي گردد كه هدف از درمان آنتي بيوتيكي فازنژيت استرپتوكوكي عبارت است از: 1- پيشگيري از تب حاد رماتيسمي 2- پيشگيري از عوارض چركي 3- بهبود علايم و نشانه هاي كلينيكي 4- كاهش سريع انتقال عفونت به ديگران و بالاخره از سرگيري زودتر فعاليت روزمره كودك

عواملي كه براي كاهش شيوع تب رماتيسمي بيان گرديد نيز منجر به كاهش نسبي بيماري در كشور ما گرديد ه است ، به خصوص تشخيص زود و درمان موثر گلو درد استرپتوكوكي كه در دو دهه گذشته توسط پزشكان اين مرزو بوم انجام گرفت . درمان موثر فازنژيت استرپتوكوكي باعث تغيير و كاهش روماتوژنيسيتي استرينهاي استرپتوكوك شايع و نهايتاً كاهش بروز تب حاد رماتيسمي مي گردد. نكته قابل توجه اين است كه: پزشكاني گلودرد استرپتوكوكي را به منظور پيشگيري از تب رماتيسمي درمان مي نمايند كه به اين اهداف درماني اعتقاد داشته باشند. آيا نگاه پزشكان قديمي تر با نگاه پزشكان جوان تر به گلودرد استرپتوكوكي و چگونگي درمان آن يكسان است؟ پزشكاني كه در دوران تحصيل و طبابت با بيمار مبتلا به تب حاد رماتيسمي برخوردار نداشته و مهمتر اينكه درگير مشكلات بيمار مبتلا به بيماري قلبي رماتيسمي نگرديده و آن رالمس نكرده اند ، يقيناً اهداف درماني فازنژيت استرپتوكوكي برايشان كم رنگ تر جلوه مي نمايد و بنابراين ممكن است درمان گلودرد استرپتوكوكي بر مبناي اهداف پيشگيري اوليه از تب رماتيسمي انجام نگيرد. به نظر مي رسد اين روند و وضعيت در آينده چشمگير تر شود و احتمال اينكه پزشكان ما بدون برخورد با بيمار مبتلا به تب حاد رماتيسمي و كمترين برخورد با بيماري رماتيسمي قلب فارغ التحصيل شوند زيادتر خواهد بود. اكنون توجه بفرماييد كه نگاه پزشكي كه تب رماتيسمي و بيماري قلبي رماتيسمي را لمس كرده با نگاه پزشكي كه با اين بيماري برخورد نداشته با كودك مبتلا به گلودرد چگونه خواهد بود؟

وقتي گلودرد استرپتوكوكي با هدف پيشگيري از تب رماتيسمي درمان نشود، يعني اقدام به تجويز و تزريق بنزاتين پني سيلين نگردد و يا تاكيد بر مصرف ده روز تمام پني سيلين نشود ،گرچه گلودرد بهبود مي يابد ولي به تدريج روماتوژنيستي استرپتوكوك ها تغيير و افزايش مي يابد و بنابراين مجدداً تب روماتيسمي شايع مي گردد.

براي جلوگيري از تحقق موضوع ، لازم است اساتيد محترم دانشگاههاي علوم پزشكي كشور و كليه دست اندركاران درماني بهداشتي در اين رابطه،‌همواره و به طور مكرر تاكيد بر هدف اصلي درمان گلو درد استرپتوكوكي (پيشگيري از تب رماتيسمي ) داشته باشند. بر اساس آخرين اطلاعات معتبر موجود، هنوز بنزاتين پني سيلين تزريقي اولين و بهترين انتخاب است. اميد كه در آينده نه چندان دور ، واكسن خوراكي بر عليه تب رماتيسمي تهيه و به طور گسترده به كار گرفته شود تا بيماري كنترل گردد.