تغذيه در بيماران مبتلا به سنگ هاي ادراري
دكتر محمد اسماعيلي ، دانشياراطفال – فوق تخصص نفرولوژي اطفال- مشهد – بيمارستان دكتر شيخ
سنگ سيستم ادراري در بالغين شيوع نسبتاً زيادي دارد. يك درصد مردم آمريكا سنگ ادراري دارند. سنگ كليه درمناطقي كه رژيم غذايي پر پروتئين دارند رايج تر است. در عوض سنگ مثانه در مناطق گرم و خشك وبا مصرف رژيم هاي غذايي گياهان و كم پروتئين از شيوع بيشتري برخوردار است گرچه سنگ ادراري در كودكان شيوع كمتري دارد ولي وجود آنوماليهاي سيستم ادراري و بيماريهاي متابوليك از اهميت بيشتري برخوردار است . كوليك كليوي در اطفال كمتر ديده مي شود و بروز آن بيشتر بصورت عفونت ادراري ،درد شكم و هما چوري ميباشد . بطور كلي فاكتورهايي مثل جغرافيا ، ژنتيك ، شغل ، گرما، درجه حرارت و ميزان رطوبت محيط ، عادات غذايي و ميزان مصرف مايعات دخيل در ايجاد سنگ كليه هستند 3/1 كودكان دچار سنگ در زمينه آنومالي انسدادي دستگاه ادراري اختلال متابوليك نيز دارند در بيش از 90درصد كودكان بدون آنومالي دستگاه ادراري، اختلال متابوليكي مسبب سنگ ادراري است بنابراين تمام كودكان دچار سنگ ادراري را بايستي از نظراختلالات آناتوميك و متابوليك مورد بررسي قرارداد . امروزه بدليل ساختن ابزارهاي ظريف آندوسكوپي و جراحي مناسب اطفال نتايج اقدامات درماني غير طبي مثل اعمال جراحي مشابه بالغين است اعمال آندوسكوپيك واستفاده ازامواج الكتروشوك ESWL)) در كودكان تقريباً‌مشابه بالغين است . ميزان نرمال دفع مواد مختلف در ادرار 24 ساعته به ازاي كيلو گرم وزن بدن درمورد كلسيم كمتر از 4 ميلي گرم ،اگزالات كمتر از 57/0 ميلي گرم ، اسيد اوريك كمتر از 7/10 ميلي گرم ،سيستئين كمتر از 4/1 ميلي گرم ، فسفات كمتر از 15 ميلي گرم ، و در مورد سيترات بيشتر از 2 ميلي گرم و منيزيم بيشتر از 2/1 ميلي گرم مي باشد .
مصرف نوع غذاي مصرفي ونيز آب مصرفي و رابطه آنها در ايجاد يا درمان سنگ هاي ادراري مورد سئوال بيماران و پزشكان بوده است ، بدين منظور بر آن شديم تا بطور خلاصه تأثير عوامل فوق را مرور نماييم . لازم به ذكر است عناصر ادراري توليد كننده سنگ بايستي به درجه اشباع برسند تا كريستاليزه شوند و سپس ، با تجمع كريستالها توليد سنگ نمايند . عوامل مهار كننده تشكيل سنگ در ادرار نقش حفاظتي دارند .
نقش آب در ايجاد سنگ كليه و درمان سنگ كليه: پيشگيري و درمان سنگ ادراري رابطه مستقيم با حجم آب مصرفي دارند هر چه حجم آب مصرف شده در بيمار بيشتر باشد امكان ايجاد سنگ در دستگاه ادراري كاهش مي يابد. مصرف آب بيشتر و افزايش حجم ادراري امكان ايجاد عفونت ادراري را نيز كاهش مي دهد . گرچه افزايش حجم آب مصرفي و رقيق تر شدن ادرار منجر به افزايش ضريب فعاليت يوني ادرار وميل به كريستاليزاسيون املاح و ايجاد سنگ را بالا مي برد ولي رقيق شدن يونها و املاح ميل به كريستاليزاسيون را كم مي كند. از طرفي افزايش حجم ادرار و تخليه مكرر مثانه زمان كافي را از املاح گرفته و فرصت كريستاليزاسيون ازدست مي رود . بنابراين بايستي تأكيد نمود كه مصرف آب به مقدار فراوان نقش پيشگيري كننده از توليد سنگ و دفع سنگ ازدستگاه ادراري بمراتب برتر از افزايش ضريب فعاليت يوني وميل به كريستاليزاسيون مي باشد ميزان آب مصرفي بايستي بحدي باشد كه علاوه بر تأمين آب دفع شده از طريق تعريق و تنفس سبب ايجاد دو برابر معمول حجم ادراري يعني حدود 3 ليتر ادرار در 24 ساعت شود. حجم ادراري د راطفال بايستي بيشتر از ml/Pkg/h 3-2 باشد. نوع آب مصرفي و بعبارت ديگر سختي آب مصرفي در ايجاد سنگ ادراري هميشه مورد سؤال بيماران و پزشكان بوده است افزايش سختي آب وداشتن املاح مثل كربنات سديم در يك مطالعه در سال 1979 رابطه مستقيمي را با ايجاد سنگ ادراري نشان داد ولي در مطالعات بعدي چنين رابطه اي نه تنها اثبات نشد بلكه ثابت شد كه مصرف آب با سختي نسبتاً بالا و به مقدار فراوان مانع ازتشكيل سنگ كليه ميشود . املاح كلسيم موجود درآب مصرفي منجر به كاهش دفع ادراري اگزالات و افزايش دفع ادراري سيترات مي شود كه اين دو فاكتور مانع از توليد سنگهاي كلسيمي مي شود .ميزان روي (zm) موجود در آب رابطه معكوس با توليد سنگ ادراري دارد . هرچه ميزان روي در آب بيشتر باشد اين روي مانع كريستاليزه شدن كلسيم شده و مانع ازايجاد سنگ ادراري مي شود . سنگ ادراري در مناطق كوهستانه ، گرم و خشك و بياباني و حاره بمراتب شايع تر از مناطق مرطوب است .2-1 ماه بعد از پيك گرما در فصول گرم سال شيوع سنگ ادراري افزايش مي يابد كه دليل آن افزايش تعريق ، كاهش حجم ادراري و تشديد تغليظ ادرار مي باشد افزايش توليد ويتامين D در اين فصول شايد موثر باشد .
نقش رژيم غذايي در توليد سنگ ادراري و پيشگيري از سنگ ادراري : مطالعه اثر رژيم غذايي در ايجاد سنگ ادراري امري پيچيده است فاكتورهاي مختلف ايجاد سنگ مثل توارث و ژنتيك ،نژاد و موقعيت جغرافيايي رطوبت و درجه حرارت محيط زندگي مانع جدي در مطالعه اثر نوع غذاي مصرفي در بروز سنگ هاي ادراري مي شود . بدون شك مصرف مواد املاح مختلف موجود در رژيم غذايي موثر در دفع ادراري آنها است و اگر چه املاح مختلف ميتواند در ايجاد كريستال و سنگ ادراري دخيل باشند ولي وجود مواد مهار كننده سنگ ادراري درمواد غذايي مصرفي نقش پيشگيري كننده از ايجاد سنگ دارند . بعلاوه يونها و املاح زماني كريستاليزه ميشوند كه به درجه اشباع برسند . بنابراين عليرغم مصرف مواد غذايي حاوي عناصر سنگ ساز چنانچه مصرف مايعات و آب فراوان باشد و رقيق شدن ادرار مانع از كريستاليزه شدن شود سنگ ادراري تشكيل نخواهد شد . سيترات ،پتاسيم و منيزيم و گليكو پروتئين هاي ادرار از عوامل مهار كننده تشكيل سنگ هستند . مصرف غذاهاي پورين دار توليد و دفع ادراري اسيد اوريك را افزايش مي دهد. .مصرف سبزيجات و ميوه جات حاوي اگزالات و ويتامين C دفع ادراري اگزلات را افزايش مي دهد . اگزالات در چاي ، قهوه ، كاكائو، شكلات ،اسفناج ،جعفري ،ريواس ،تره، باميه ،توت فرنگي ، توت سياه ، گوجه فرنگي ، فلفل ،برگ ساقه وريشه چغندر ، گندم ، بادام و بعضي حبوبات به مقدار قابل توجهي وجود دارد و افراد سنگ ساز حتي المقدور بايستي از مصرف آنها پرهيز نمايند مصرف ميوه جات حاوي ويتامين C گرچه باعث افزايش دفع ادراري اگزالات مي شود ولي بعضي از اين ميوه جات حاوي سيترات به مقدار فراوان هستند كه مانع از تشكيل سنگ ادراري مي شوند . ميزان مصرف اگزالت بايستي كمتر از 100 ميلي گرم در روز باشد كه حدود 15 درصد آن جذب گوارشي دارد و دفع ادراري اگزالات بايستي به كمتر از 20 ميلي گرم در روز برسد كمبود ويتامين B6 توليد اگزالات در گلسين را تشديد مي كند. بيماران دچار سنگ كليه بايستي در مصرف داروهاي حاوي ويتامين D پرهيز نمايند دركودكان وشير خواران دچار سنگ هاي كلسيمي بايستي از حداقل ويتامين D برخوردار شوند بنابراين مصرف قطره ويتامين D بايستي به كمتر از نصف ميزان معمول باشد اين باور غلط دربيماران و بعضي پزشكان وجود دارد كه مصرف كلسيم ولبنيات منجر به تشديد تشكيل سنگ در كليه ها مي شود و در گذشته گمان مي رفت كه كاهش دادن كلسيم يكي از محورهاي درمان هيپركلسيوري بوده است . در مطالعه Consort توسط Jurhan و همكارانش مشخص شد كه متوسط كلسيم مصرفي توسط غذا در بيماران دچار سنگ ادراري كمتر از مواردي بوده است كه دچا رسنگ ادراري نبوده اند هرچه مصرف كلسيم بيشتر باشد امكان ايجاد سنگ كمتر مي شود . بنابراين محدود نمودن مصرف كلسيم و غذاهاي لبني در بيماران دچار سنگ كليه توصيه نمي شود از طرفي بالانس منفي كلسيم منجر به استئوپني و استئوپروز مي شود مصرف كلسيم بصورت دارو و جهت پيشگيري از سنگ نيز توصيه نمي شود . در بالغين كمتر از 50 سال روزانه يك گرم و در افراد بالاي 50 سال روزانه 1200 ميلي گرم كلسيم توسط غذاها بايستي مصرف شوند ولي مصرف لبنيات بيشتر از حد متعارف يعني بيشتر از 3 ليوان شيردر بالغين دچار سنگ كليه توصيه نمي شود .
محدوديت مصرف كلسيم سبب مي شود كه در دستگاه گوارش كلسيم كمتري براي جذب شدن با اگزالات وجود داشته باشد جذب اگزالات از دستگاه گوارش منجر به اگزالوري و تشديد توليد سنگ مي شود بنابراين اگر در بيماري كلسيم كم مصرف مي شود بايستي همزمان مصرف اگزالات نيز محدود شود و كاهش مصرف فسفر توسط لبنيات نيز منجربه كاهش سطح فسفر خون و تحريك توليد ويتامين D فعال مي شود كه بطور ثانوي تشديد جذب كلسيم از روده را سبب شده و هيپركلسيوري را سبب مي شود . محدوديت مصرف فسفات كه قبلا‌ً در سنگهاي استرويت توجه ميشد مشخص شده است كه سبب تشديد توليد ويتامين D فعال و تشديد هيپركلسيوري مي شود .
مصرف مايعات بايستي حدود نيمي از آن بصورت آب معمولي باشد و نيمي ديگر از طريق مصرف آب ميوه ها،نوشابه ها ، شربت ها بويژه شربت رقيق آب ليمو و مركبات حاوي نيترات و چاي كم رنگ و رقيق باشد . مصرف آب و مايعات در سراسر شبانه روز بويژه هنگام خوابيدن درشب توصيه ميشود.
مصرف نمك طعام و سديم در غذاهاي مختلف منجر به افزايش دفع ادراري سديم مي شود . سديم و كلسيم بطور مشترك در نفرون باز جذب مي شوند بنابراين هيپرناتريوري منجر به هيپركلسيوري ميشود . پرهيز از مصرف سديم در درمان هيپركلسيوري و سنگهاي كلسيمي موثر است و قواياً توصيه مي شود . از اهميت پرهيز نمك در پيشگيري از افزايش فشار خون به بيماران فراموش نكنيم و همواره بايد تآكيد بكنيم مصرف كلر و سديم بايستي به كمتر از 2 گرم در 24 ساعت برسد
محدوديت پروتئين :مصرف پروتئين زياد بويژه پروتئين هاي حيواني سبب شده است كه در كشورهاي صنعتي و مترقي توليد سنگ هاي ادراري افزايش يابد مصرف پروتئين اضافي منجر به هيپركلسيوري ،هيپريوريكوزوري و هيپراگزالوري و كاهش PH ادرار و هيپوسيتراتوري مي شود كه همگي ريسك توليد سنگ كليه را افزايش ميدهند شيوع سنگ كليه در گياه خواران 3/1 افرادمعمول بوده است البته سنگ مثانه در مناطقي كه رژيم غذايي گياهي و كم پروتئين دارند شيوع بيشتري دارد. توجه شود مصرف پروتئين در حد متعارف يعني حدود 0.8g/kg/day باشد .
مصرف سيترات : سيترات مانع ازتشكيل سنگ ادراري مي شود . سيترات ادراري سبب باند نمودن كلسيم شده ونمي گذارد كه كريستال اگزالات كلسيم و فسفات كلسيم تشكيل شود . اسدوز متابوليك به هر دليلي بويژه اسيدوزتوبوكرديتال سبب كاهش سيترات ادرار مي شود . ميزان سيترات ادراري با بايستي بيشتر از 650 ميلي گرم رساند
مصرف ليموناد ( شربت رقيق آبليمو): وآب ليموي رقيق و آب مركبات در بيماران دچا رسنگ كليه توصيه ميشود قليايي نمودن PH ادراري با سيترات در درمان سنگ هاي ادراري مفيد است . بجز درمورد سنگ استرويت و فسفات كلسيم و آمونيم كه سبب رشد سنگ مي شود .
پتاسيم : مصرف پتاسيم و افزايش پتاسيم ادراري نقش مهار كننده در ايجاد سنگ دارد. مصرف بيشتر از 120 ميلي اكي والان روزانه توصيه مي شود . ميوه جات و سبزيجات منابع خوب پتاسيم هستند ولي بايستي از انواعي كه اگزالات زيادي دارند پرهيز شود . مصرف گريپ فروت در ايجاد سنگ كليه و يا پيشگيري ازآن در مطالعات مختلف نتايج متناقص داشته است در حال حاضر توصيه نمي شود.
محدوديت مصرف پورين: دربيماران دچار هيپريوريكوزوري و سنگ هاي اوراقي توجه مي شود پورين در اسيدهاي نوكلئيك هسته سلولي وجود دارد بنابراين نسوج پر از هسته مثل جگر ،دل ، قلوه ، سيرابي بايستي پرهيز شود . مصرف سيترات پتاسيم منجر به تغيير PH( ادراري ( قليايي شدن ) شده و مانع از تشكيل سنگ اسيد اوريكي مي باشد ولي بيكربنات سديم سبب تشكيل سنگ اورات سديم مي شود و توصيه نمي شود . اسيد اوريك ادرار بايستي به كمتر از mg336 در ليتر برسد .
مصرف غذاهاي حاوي فيبر سبب مي شود كه اسيد فيتيك آن با باند شدن به كلسيم جذب آن را در افراد دچار هيپركلسيوري جذبي محدود نمايند بنابراين مصرف سبوس توصيه مي شود البته در بسياري از سبزيجات حاوي فيتات و فيبرها و اگزالات هم وجود دارد .
مصرف غذاهاي حاوي منيزيم در پيشگيري از سنگ كليه توصيه مي شود ولي مصرف منيزيم بصورت اشكال دارويي توصيه نشده است .
ويتامين ها : مصرف ويتامين C بايستي كمتر از 2 گرم در 24 ساعت باشد ويتامين C سبب توليد اگزالات مي شود . مصرف ويتامين B6 به ميزان بيشتر از 40g روزانه توصيه شده است كه سبب كاهش توليد اگزالات از گليسين در بدن مي شود .